解放軍第八五醫(yī)院（200052）王銀珍

1 病例資料

男，71歲，因“咳嗽咳痰1月余，加重伴午后發(fā)熱半月”入院?；颊咭蛉朐呵?月勞累后出現(xiàn)咳嗽咳少許白痰，隨后低熱半月，無(wú)胸痛、胸悶、氣急，無(wú)咯血等癥狀。患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史。隨后就診普陀人民醫(yī)院，胸部CT報(bào)告：右肺多發(fā)斑片狀影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。予以抗感染（頭孢曲松）等治療，體溫未明顯下降。繼而行支氣管鏡檢查：兩肺各葉、段、亞段支氣管粘膜光滑，管腔通暢，未見新生物。痰查抗酸桿菌陰性。但肺結(jié)核仍不能排除。隨后就診我院，入院診斷“肺部異影，結(jié)核可能”。入院查體：神清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。查ESR 45mm/H，E 14.8%，WBC 9.5×109/L，N 57.7%，HB 95.2g/L，IgE 956IU/ml。痰查抗酸桿菌陰性×3次。結(jié)核抗體陰性，CEA、AFP、NSE、SCC、CY21-1均正常。予以診斷性抗癆治療（HRZE）2周后體溫未恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT提示兩肺病灶明顯進(jìn)展，右側(cè)胸腔積液，部分包裹，且病灶游走性?？紤]病情無(wú)好轉(zhuǎn)，肺結(jié)核診斷不成立。因患者IgE、嗜酸性粒細(xì)胞均偏高，病灶呈游走性，故考慮隱源性機(jī)化性肺炎可能性大。予強(qiáng)的松40mg 1/日口服，1周后體溫逐步恢復(fù)正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，2月后復(fù)查胸部CT提示病灶明顯吸收減少。隨后激素逐步減量為5mg維持治療4月，總療程6月后復(fù)查胸部CT提示病灶吸收，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) COP病理特點(diǎn)：小氣道（包括終末細(xì)支氣管和呼吸性支氣管）機(jī)化物滲出，結(jié)締組織填塞使管腔閉塞狹窄，并累及肺泡管和肺泡，肺泡壁和肺泡間隔可見單核細(xì)胞為主炎性浸潤(rùn)，纖維素滲出，間質(zhì)受累。主要CT表現(xiàn)有以下3種：①實(shí)變影：表現(xiàn)為多發(fā)斑片影，為最常見的典型影像學(xué)改變，以累及雙下肺及胸膜下及沿細(xì)支氣管血管束周邊分布，有呈游走性，病灶內(nèi)?？梢娭夤艹錃庹骰蜉p度的細(xì)支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。②腫塊影：局灶性機(jī)化性肺炎常見上葉，內(nèi)部可見空洞，易被疑診肺癌，常取得病理后確診。③混合影：肺實(shí)變?yōu)橹鞯腃OP患者中大多伴有彌漫性間質(zhì)性病變的CT征象，如磨玻璃影、網(wǎng)格樣影、小結(jié)節(jié)影等?？煽偨Y(jié)為“五多一少”特點(diǎn)，多樣性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性，多雙肺受累、蜂窩肺少見。

2.2 診斷及鑒別診斷：COP的確診依據(jù)病理活檢，組織病理學(xué)上符合機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)后，尚需通過輔助檢查排除繼發(fā)性機(jī)化性肺炎才能診斷COP，繼發(fā)性的COP有十多種，常見的有結(jié)核、真菌、寄生蟲感染、過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、放射治療、結(jié)締組織病、潰瘍性結(jié)腸炎等。需要結(jié)合病史、胸部影像學(xué)檢查，以及自身抗體、免疫常規(guī)等化驗(yàn)，排除其他因素，方可診斷COP。病理陰性時(shí)，如有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床排除其他疾病，可給予診斷性治療，隨診觀察治療可使診斷進(jìn)一步明確。由此可見，臨床特征結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)COP的診斷有一定的提示作用，確診COP有賴于病理，但不僅僅依靠病理，還需要臨床、影像、病理三者結(jié)合。早期糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療，COP患者多預(yù)后較好。

需與以下基本鑒別：①細(xì)菌性肺炎：CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片影或含氣實(shí)變影，易誤診為該病，但COP病變以雙下肺為主，病變有多態(tài)性、多發(fā)性、易游走等特點(diǎn)，肺部影像學(xué)表現(xiàn)較重，但臨床表現(xiàn)較輕。在無(wú)法獲得病原學(xué)依據(jù)，經(jīng)抗炎無(wú)效時(shí)，需積極行肺穿取得病理明確診斷。②其他間質(zhì)性肺?。篊OP與其他間質(zhì)性肺病，特別是與特發(fā)性纖維化影像學(xué)有相似之處。都可表現(xiàn)雙肺胸膜下為主的磨玻璃影、網(wǎng)格狀。但COP蜂窩樣改變少見，且常合并肺泡腔實(shí)變影，可呈游走性，抗生素治療無(wú)法吸收消散。其他間質(zhì)性肺病進(jìn)行性呼吸困難較突出，對(duì)激素反應(yīng)欠佳，最后常因呼吸衰竭需氣管插管，機(jī)械通氣。③肺癌 COP區(qū)別肺癌的影像學(xué)有3點(diǎn)：a.腫塊累及胸膜或沿支氣管血管束并見血管的收縮會(huì)聚；b.腫塊形態(tài)為平的、橢圓形、梯形或斜方形，并非圓形；c.存在衛(wèi)星灶。

2.3 誤診原因：診斷性抗癆治療后病灶退步，才考慮該病。①臨床醫(yī)生對(duì)COP認(rèn)識(shí)不足。②臨床醫(yī)生思維狹窄，雖多種檢查未提供肺結(jié)核依據(jù)，仍根據(jù)肺部CT結(jié)論以肺結(jié)核解釋，未考慮其他疾??；③有呼吸道癥狀的，仍首先考慮肺部的常見病如肺結(jié)核；④不重視肺活檢，活檢為確診的重要依據(jù)。

最后提示：本例誤診提示，臨床上有肺部游走性病灶，嗜酸性粒細(xì)胞偏高，血沉快，抗感染治療效果不佳均應(yīng)考慮該病可能。及早行肺活檢、TBLB等明確診斷，使患者得到早期診斷和及時(shí)治療。如病理診斷困難時(shí)，診斷性激素治療對(duì)改善預(yù)后亦極為重要。