楊?lèi)?ài)娣，白曉霞，劉勝中

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.心臟外科中心，四川 成都 610072)

△通訊作者

A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中置入分支型覆膜支架血管的護(hù)理配合

楊?lèi)?ài)娣a，白曉霞a，劉勝中b△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.手術(shù)室；b.心臟外科中心，四川 成都 610072)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層(A型夾層)是臨床常見(jiàn)的急癥之一，多需外科手術(shù)治療，而術(shù)中主動(dòng)脈弓部的處理則是手術(shù)的難點(diǎn)和成功的關(guān)鍵[1]。在A型夾層術(shù)中置入分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管重建弓部，可以簡(jiǎn)化弓部操作，明顯縮短深低溫停循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)患者的影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，臨床效果良好[2]。我院心臟外科中心自2009年12月起在17例A型夾層患者術(shù)中使用這種方法，取得滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)方法及其護(hù)理配合體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男11例，女6例，年齡(46±16)歲，體質(zhì)量(57±7)kg。均有突發(fā)胸背部或上腹部疼痛的病史，病程4小時(shí)至1周。術(shù)前均由主動(dòng)脈血管成像(CTA)確診為A型夾層[3]，破口起自升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；夾層剝離范圍自升主動(dòng)脈平面到雙側(cè)髂動(dòng)脈平面不等。心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全2例、輕中度關(guān)閉不全12例；二尖瓣中重度關(guān)閉不全2例，夾層破入右心房1例；合并高血壓病12例，馬凡綜合癥3例，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后1例，雙側(cè)胸腔中量積液2例，肺部感染3例，消化道出血1例。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例。5例急診手術(shù)，12例限期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻和正中開(kāi)胸，肝素化后通過(guò)右鎖骨下動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán)，鼻咽溫降至30℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，切開(kāi)升主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液，先處理近心端，再行升主動(dòng)脈人造血管置換術(shù)；繼續(xù)降溫至16～18 ℃時(shí)，停循環(huán)，阻斷無(wú)名動(dòng)脈，行選擇性腦灌注[10～15 ml/(kg·min)][4]，開(kāi)放升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷鉗，探查弓部及弓降部情況，距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1 cm處切開(kāi)升主動(dòng)脈，保留部分后壁，選用合適型號(hào)的分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管(北京裕恒佳科技有限公司)置入對(duì)應(yīng)動(dòng)脈腔內(nèi)，逐個(gè)釋放支架主干及分支，支架與管壁貼合緊密、落位滿(mǎn)意后，將人造血管遠(yuǎn)端與支架血管近端及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈壁吻合；恢復(fù)體外循環(huán)和全身灌注，并逐步復(fù)溫，輔助循環(huán)達(dá)標(biāo)后停止體外循環(huán)，魚(yú)精蛋白中和肝素，徹底止血后逐層關(guān)胸。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視：此類(lèi)患者病情危重，變化快，加之手術(shù)復(fù)雜，患者及家屬存在焦慮、恐懼心理；巡回護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)需與患者進(jìn)行溝通，講解術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，介紹成功的病例，讓患者消除焦慮恐懼，增加對(duì)手術(shù)的信心。②物品和器械的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備常規(guī)心臟手術(shù)器械和用物，并保證其運(yùn)轉(zhuǎn)正常；尤其需備好大血管器械、各類(lèi)縫線(xiàn)及自體血液回收機(jī)，準(zhǔn)備合適的帶瓣管道、人造血管、四分支人造血管、分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管。

1.3.2 手術(shù)配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 ①手術(shù)體位：患者取仰臥位，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護(hù)，固定肢體時(shí)防止各種管道受壓、拖出；術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求改變體位。②溫度管理：患者入室前調(diào)節(jié)室溫24℃，放置鼻咽腔、肛門(mén)測(cè)溫頭，插入深度適宜、妥善固定；主動(dòng)脈阻斷期間將室溫降至20℃，于頭部置冰帽，保護(hù)腦細(xì)胞，提供冰鹽水沖洗；釋放支架血管前準(zhǔn)備40℃左右的溫鹽水，澆注支架血管；心臟復(fù)跳后取下冰帽，供應(yīng)37℃溫鹽水沖洗，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫同術(shù)前。③輸液、輸血、出入量的管理：于左上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師行橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、中心靜脈穿刺；需要輸血時(shí)，須兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并記錄輸液、輸血量；全麻后留置導(dǎo)尿管，記錄轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中、轉(zhuǎn)流后的尿量、尿色。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 ①建立體外循環(huán)的配合：在右鎖骨中點(diǎn)下方將鎖骨下動(dòng)脈完全暴露后，遞直角鉗、阻斷帶行鎖骨下動(dòng)脈套帶；常規(guī)胸骨正中切口開(kāi)胸，遞電刀、剪刀、彎鉗游離出無(wú)名動(dòng)脈，肝素化后兩把阻斷鉗將右鎖骨下動(dòng)脈阻斷，遞尖刀切開(kāi)將動(dòng)脈插管導(dǎo)入，固定、排氣，松開(kāi)近心端阻斷鉗；常規(guī)行右心房、左心引流插管。②近心端手術(shù)配合：并行、降溫，阻斷升主動(dòng)脈，遞尖刀切開(kāi)升主動(dòng)脈，探查夾層累及情況；若需行Bentall手術(shù)，遞剪刀剪去瓣膜、測(cè)量，選擇合適型號(hào)帶瓣管道，強(qiáng)生愛(ài)惜幫SXX 5-0縫線(xiàn)間斷縫合；遞電灼筆在人造血管上與左、右冠脈開(kāi)口相對(duì)應(yīng)的部位分別打孔，5-0 Prolene縫線(xiàn)分別將人造血管與左、右冠脈開(kāi)口吻合；若主動(dòng)脈瓣需成形，則遞4-0 Prolene縫線(xiàn)間斷縫合懸吊主動(dòng)脈瓣葉，同時(shí)使用人造血管片內(nèi)襯竇部，4-0 Prolene縫線(xiàn)間斷縫合加強(qiáng)行竇部成形術(shù)；若僅需行升主動(dòng)脈置換，選擇合適型號(hào)的人造直血管后，遞4-0 Prolene縫線(xiàn)于左、右冠脈開(kāi)口上方與升主動(dòng)脈根部連續(xù)縫合。③置入支架血管的配合：鼻咽溫降至16～18℃停循環(huán)后，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，遞尖刀在距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1 cm處切開(kāi)升主動(dòng)脈，找到主動(dòng)脈弓、三分支血管真腔，測(cè)量三分支血管大小，遞適合型號(hào)的分支覆膜支架血管給術(shù)者，先放支架主干，再遞長(zhǎng)彎血管鉗由遠(yuǎn)到近插入三分支支架血管，沖洗球注入40℃左右的熱水，幫助支架血管快速釋放、擴(kuò)張、覆壁。④血管遠(yuǎn)端吻合的配合：遞剪刀修剪覆膜支架血管近端，人工帶瓣血管遠(yuǎn)心端，用4-0 Prolene縫線(xiàn)與自體主動(dòng)脈壁連續(xù)縫合；再行人工血管插入24 mm主動(dòng)脈管，停低流量腦灌注，恢復(fù)全身全流量循環(huán)，逐步復(fù)溫；遞排氣針心臟排氣，去除阻斷鉗，心臟復(fù)跳；遞4-0或5-0 Prolene縫線(xiàn)用原主動(dòng)脈壁或另加小塊心包連續(xù)縫合包裹人工血管。

2 結(jié)果

本組行Bentall術(shù)+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管置入術(shù)2例，主動(dòng)脈瓣成形+升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管置入術(shù)12例，升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管置入術(shù)2例，升主動(dòng)脈人造血管置換+弓部重建+一分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管置入術(shù)1例；同期行二尖瓣成形術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)1例。全組手術(shù)時(shí)間(276±54)min，體外循環(huán)時(shí)間(141±28)min，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)間(17±7)min。術(shù)后住院時(shí)間(14±6)d，死亡1例，其余16例痊愈出院。術(shù)后2周復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示支架血管貼壁滿(mǎn)意，支架部位真腔恢復(fù)血供、假腔消失。

3 討論

對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中置入分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架血管重建弓部時(shí)的護(hù)理，我們的體會(huì)是：①充分做好器械、用物、藥物的準(zhǔn)備：為盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，確保手術(shù)成功，術(shù)前必須準(zhǔn)備齊全所有器械、物品和耗材；檢查儀器設(shè)備是否完好，保證正常使用；提前按公斤體重準(zhǔn)備好肝素、魚(yú)精蛋白、腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油等藥物。②集中精力，密切配合：主動(dòng)脈夾層手術(shù)復(fù)雜，往往會(huì)在術(shù)中根據(jù)病情而采取不同的手術(shù)方式，因此配合程序多、難度大，器械護(hù)士必須要熟悉整個(gè)手術(shù)步驟，及時(shí)、準(zhǔn)確配合醫(yī)生完成手術(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，三分支型覆膜支架血管的順利置入是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，需準(zhǔn)備較長(zhǎng)的長(zhǎng)彎血管鉗，40 ℃左右溫水，以利支架血管迅速貼壁。③加強(qiáng)體溫管理，促進(jìn)恢復(fù)：大血管手術(shù)體溫變化大，必須加強(qiáng)體溫的管理。深低溫停循環(huán)時(shí)，頭部用冰袋或冰帽保護(hù)，心內(nèi)沖洗用冰鹽水；復(fù)溫后心內(nèi)沖洗用溫鹽水，全身用變溫毯加溫，以加強(qiáng)腦保護(hù)和促進(jìn)循環(huán)恢復(fù)。④加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防感染：由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，體溫變化大，故應(yīng)在足跟部、骶尾部、后腦勺等骨突部位墊上凝膠軟墊，加強(qiáng)對(duì)患者皮膚保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡，增加感染機(jī)會(huì)[5]。置換的人造血管為異物，一旦感染會(huì)造成嚴(yán)重后果，因此應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。

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R248.2；R472.3

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1672-6170(2015)03-0206-03

2014-10-18；

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