王智勇，羅興武，艾昌淼，朱頌國

微創(chuàng)置軟管血腫清除術(shù)治療高血壓少量腦出血的臨床療效

王智勇，羅興武，艾昌淼，朱頌國

微創(chuàng)置軟管；內(nèi)科保守治療；高血壓；少量腦出血

2012年1月至2013年6月我院神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科收治高血壓少量腦出血患者62例，均經(jīng)CT證實，出血量為20～30 mL；有明顯神經(jīng)功能缺失癥狀；既往有明確原發(fā)性高血壓病史；排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能障礙及顱內(nèi)、全身感染者，且無凝血功能障礙。全部患者分為2組：①微創(chuàng)組32例，男20例，女12例；年齡36～76歲，平均（55.88± 10.96）歲；殼核出血23例，丘腦出血6例，腦葉出血3例，破入腦室3例；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）10～12分22例，13～15分10例；語言欠清晰6例，對側(cè)肢體偏癱12例；②內(nèi)科組30例，男18例，女12例；年齡33～74歲，平均（54.53± 10.26）歲；殼核出血21例，丘腦出血7例，腦葉出血2例，破入腦室1例；GCS 10～12分19例，13～15分11例；語言欠清晰8例，對側(cè)肢體偏癱10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組均給予吸氧、脫水降顱壓、平穩(wěn)控制血壓、止血及防治并發(fā)癥，后期給高壓氧、針灸理療等治療。微創(chuàng)組還在平穩(wěn)控制收縮壓為140～160 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）后進行微創(chuàng)置軟管血腫清除術(shù)：根據(jù)三維立體定位原理，選擇血腫最大層面進行圖像標(biāo)定，靶點選擇在血腫最大層面中心點，可由相互垂直的三個平面（矢狀面、水平面、冠狀面）來確定，將腦內(nèi)血腫形態(tài)投影在頭顱前額部、顳側(cè)和頂部，確定入顱點、入顱路徑及深度；入顱點及入顱路徑避開重要功能區(qū)、血管等；手術(shù)在心電監(jiān)護下進行；術(shù)野消毒局麻后，切開頭皮1.0 cm切口，顱骨錐打開2.5 mm骨孔，并穿破硬腦膜，將直徑2.0 mm硅膠引流沿預(yù)定的入顱路徑導(dǎo)入靶點，緩慢輕柔抽吸血塊，術(shù)中抽吸負(fù)壓宜?。ㄘ?fù)壓在抽吸的注射器2 mL以內(nèi)），抽吸瘀血塊達總量的20%～60%就中止，同時注入少量（5 mL左右）生理鹽水充填血腫腔，固定引流管；術(shù)后6～12 h后注入尿激酶3～5萬U（溶于生理鹽水2 mL），夾閉2 h后開放，每天1～2次；血腫破入腦室患者同時行側(cè)腦室穿刺及聯(lián)合腰大池引流；復(fù)查頭顱CT顯示血腫清除80%以上即可拔除引流管。療效評定指標(biāo)：①血腫完全清除或完全吸收，以頭顱CT檢查作為判斷腦內(nèi)積血清除的指標(biāo)；②治療后3個月，生存患者按日常生活能力分級法：Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級為部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但保持意識；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)；Ⅰ級為治愈，Ⅱ～Ⅲ級為良好，Ⅳ～Ⅴ級為病殘。采用SPSS 17.0統(tǒng)計包處理數(shù)據(jù)，計，t檢驗，秩和檢驗，計數(shù)結(jié)果采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

微創(chuàng)組：手術(shù)后3 d內(nèi)血腫清除干凈10例，1周內(nèi)清除干凈16例，2周內(nèi)清除干凈4例，4周內(nèi)清除干凈2例；術(shù)中出血0例，術(shù)后血腫增加2例；術(shù)中術(shù)后無死亡；血腫清除時間3～18 d，平均8.2 d。內(nèi)科組：治療后1周內(nèi)血腫吸收引流干凈0例，2周內(nèi)血腫吸收6例，4周內(nèi)血腫完全吸收22例，4周以上血腫完全吸收2例；血腫吸收時間13～24 d，平均18.3 d。與內(nèi)科組比較，微創(chuàng)組的血腫吸收時間較短，有顯著性差異（x2=45.074，P＜0.01）。治療3個月后隨訪，微創(chuàng)組治愈6例，良好22例，病殘4例，死亡0例；內(nèi)科組治愈5例，良好13例，病殘11例，死亡1例，2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.490，P＜0.05）。

高血壓少量腦出血（20～30 mL）一直是神經(jīng)內(nèi)、外科治療的重點，近十年來發(fā)病率呈明顯上升及發(fā)病低齡化趨勢。腦出血后通常在發(fā)病后20～30 min即形成血腫停止出血，血塊形成時，凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟负缶哂休^強的神經(jīng)毒素作用，可導(dǎo)致腦水腫，引起顱內(nèi)高壓，加重腦組織功能損害[1]；有研究指出，腦出血后繼發(fā)腦水腫所致的損害比出血本身嚴(yán)重[2]，且實驗說明高血壓腦出血病變使患者的血腦屏障完整性受到破壞，早期微創(chuàng)手術(shù)治療及時清除病灶，可減輕血腦屏障的損害，減輕腦水腫[3]。

有研究表明，血腫造成不可逆腦實質(zhì)損害多在出血6 h以內(nèi)，同時腦出血后除血腫所致原發(fā)性損害外其造成的繼發(fā)性損害更為嚴(yán)重，手術(shù)時機主張超早期，減輕血腫壓迫對腦組織的繼發(fā)損害，更好地改善預(yù)后[4]?，F(xiàn)階段尿激酶是臨床上常用的一種高效的血栓溶解劑，是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進而加速血凝塊溶解，經(jīng)基礎(chǔ)與臨床證實是溶解血腫的一種安全有效的生物化學(xué)制劑，局部用有較強的優(yōu)越性，可達到局部溶解血腫的效果，對全身其他系統(tǒng)無明顯影響[5]。尿激酶灌注時嚴(yán)格無菌操作，由于反復(fù)灌注尿激酶，增加了顱內(nèi)感染的機會，建議穿刺引流后接三通旋塞開關(guān)，此法灌藥時旋轉(zhuǎn)開關(guān)，不僅操作簡便，而且減少了人為再污染的幾率。微創(chuàng)置軟管血腫清除術(shù)是目前廣泛應(yīng)用在高血壓腦出血外科治療的微創(chuàng)方式，其中也包括少量腦出血，既達到早期清除血腫、挽救患者生命的目的，又明顯改善術(shù)后生存質(zhì)量，降低了高血壓腦出血患者的死亡率及致殘率，擴大了手術(shù)適應(yīng)證的范圍，克服了傳統(tǒng)內(nèi)科主要依靠藥物治療的局限性和外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄及預(yù)后差的缺點[6]。術(shù)中清除血腫量以達到充分減壓前提下的次全清除血腫的原則，術(shù)中血腫清除量要適可而止，清除量達總量的20%～60%為宜，不求一次性徹底清除血腫，達到降顱壓救治患者生命的第一目的，同時注入少量（5 mL左右）生理鹽水充填血腫腔，防止血腫腔壓力過低引起再出血而造成預(yù)后不佳[7]。

本組中的微創(chuàng)組大部份病例手術(shù)時機是在出血后3～6 h內(nèi)完成，術(shù)中未出現(xiàn)再出血，術(shù)后CT顯示明顯腦水腫8例，血腫量增加2例，說明嚴(yán)格掌握手術(shù)操作要領(lǐng)，術(shù)中或術(shù)后引起再出血的機率較低，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)未增加治療腦出血的風(fēng)險，相對內(nèi)科保守治療仍然安全有效，具有一定的臨床價值[8]。本組微創(chuàng)組采用微創(chuàng)置軟管血腫清除術(shù)，聯(lián)合尿激酶溶解血塊，可在腦水腫高峰期到來前大部份清除血腫，減輕血腫及血腫產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損害，降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組微創(chuàng)組中有6例丘腦出血，采用上述微創(chuàng)方法治療，為避免抽吸過程中誘發(fā)顱內(nèi)再出血，遵循“少抽多溶”的原則，且抽吸動作宜緩慢、間斷、不損傷腦組織，每次抽吸量約5～10 mL即可達到減壓目的，同時加強尿激酶溶解次數(shù)，促使血塊液化排出，均取得良好效果。由于少量腦出血患者的出血量較少，血腫體積不大，因此行微創(chuàng)手術(shù)治療時穿刺應(yīng)更加精確，手術(shù)難度相對較大，同時也應(yīng)作好術(shù)中術(shù)后再出血的預(yù)防。這就要求術(shù)者術(shù)前必須準(zhǔn)確讀懂患者的CT片，嚴(yán)格根據(jù)三維立體定位原理，準(zhǔn)確定位血腫中心靶點、入顱點、入顱路徑及深度；術(shù)中抽吸負(fù)壓宜?。ㄘ?fù)壓在抽吸的注射器2 mL以內(nèi)），緩慢抽吸，不能抽吸的血塊用尿激酶溶解；術(shù)中術(shù)后均須平穩(wěn)控制血壓，可把收縮壓維持在140～160 mmHg左右，這樣可保證腦灌注[9]，如果過高會增加腦水腫和再出血的危險，過低又可引起腦供血不足[10]。

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（本文編輯：王晶）

R741；R743.34

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.030

廣東省清遠市佛岡縣人民醫(yī)院腦外科廣東清遠511600

2013-12-03

王智勇

wang6023@163. com