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中醫(yī)藥改善中晚期乳腺癌患者生存質(zhì)量的新進(jìn)展*

王珠1唐曉玲2#指導(dǎo)：熊墨年2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生南昌330004；2江西省中醫(yī)藥研究院南昌330046）

關(guān)鍵詞：乳腺癌；中晚期；中醫(yī)藥療法；生存質(zhì)量；綜述

2012年中國腫瘤登記年報[1]顯示：作為女性第一癌癥的乳腺癌超過肺癌居于首位，嚴(yán)峻的形勢在我國進(jìn)一步發(fā)展，乳腺癌患者發(fā)病年齡比其他國家提前近10年，在48.7歲左右。Globocan 2012公布的數(shù)據(jù)[2]也告訴我們：2012年同2008年相比，乳腺癌在全世界的發(fā)病率持續(xù)增長20%以上，死亡率也隨之增長14%。據(jù)聯(lián)合國人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告[3]，城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病總數(shù)由2008年12萬例，上升到2015年近19萬例；而農(nóng)村地區(qū)發(fā)病數(shù)由2008年7萬例，上升到2015年13萬例。早期乳腺癌治愈率較高，可以達(dá)到90%~95%，二期治愈率70%~80%，三期是50%~60%，四期一般是10%以下[4]。乳腺癌多數(shù)采用手術(shù)切除，同時用放化療、內(nèi)分泌、生物免疫等輔助治療手段[5]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查證明，雖然手術(shù)、放療、化療是治療乳腺癌的主要方法，但易損耗人體正氣[6~7]。中晚期乳腺癌患者免疫力低下，中醫(yī)的扶正法能夠加強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，提升人體免疫力，提高對放化療的敏感度，同時可以抗突變，對蛋白質(zhì)合成細(xì)胞內(nèi)的核酸及環(huán)核苷酸的代謝和產(chǎn)生都有較大影響[8]。近些年來，對于中醫(yī)如何改善中晚期乳腺癌患者生活質(zhì)量的成效進(jìn)行了全方位的研究，最終達(dá)到提高中晚期患者生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下：

1　中醫(yī)藥治療中晚期乳腺癌患者的歷史進(jìn)展

乳腺癌（乳巖）的相關(guān)記載早可以追溯到秦時期。魏至隋唐，中醫(yī)經(jīng)典就有關(guān)于治療乳腺癌多種方法的闡述，逐步建立了較為完整的理論醫(yī)學(xué)體系。到宋金元，醫(yī)家對乳腺癌的辨證論證有了進(jìn)一步的認(rèn)識和新的見解。至明清，醫(yī)家對乳腺癌的了解更為深刻。

隨著近幾十年來對乳腺癌臨床和科研的深入探討，中醫(yī)對乳腺癌的病因病機(jī)、分型辨證以及功能康復(fù)等有了進(jìn)一步發(fā)展,增強(qiáng)中晚期乳腺癌患者的療效，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。從古代追溯，南宋陳自明[9]《婦人良方》曰：“若初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破，如熟榴此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”。明代薛已[10]《外科發(fā)揮》載醫(yī)案：“一婦人久郁，右乳內(nèi)結(jié)三核，年余不消，朝寒暮熱，飲食不甘，此乳巖也。乃七情所傷肝經(jīng)，血?dú)饪蓍轮Y，宜補(bǔ)氣血，解郁結(jié)藥治之。遂以益氣養(yǎng)榮湯百余劑，血?dú)鉂u復(fù)?！泵鞔鷱埥橘e[11]《景岳全書》載：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損，故初起小核結(jié)于乳內(nèi)，肉色如故?！鼻宕罾12]《外科大成》認(rèn)為乳巖“蓋由胎產(chǎn)憂郁損于肝脾，中年無夫者多有不治?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”?，F(xiàn)代亦認(rèn)為正氣虛是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在原因。陳紅風(fēng)[13]認(rèn)為，肝、脾、腎功能失調(diào)、任沖二脈不通、氣血虧虛等在乳腺癌的病因中有著舉足輕重的地位。

1.1中醫(yī)藥治療中晚期乳腺癌的認(rèn)識及基本思路直至中晚期乳腺癌，癌細(xì)胞在胸肌、胸筋膜可見，甚至癌腫堅硬難以移動。若是癌細(xì)胞侵犯到胸壁時會有多發(fā)小結(jié)節(jié)，甚至融合為一體，形成相對較大的病灶。有時嚴(yán)重的潰爛有可能轉(zhuǎn)為癌性潰爛。常常伴腐臭、出血等，纏綿難愈。患者首次發(fā)現(xiàn)乳腺癌大多數(shù)會選擇手術(shù)或放化療方式[14]，但是之后的康復(fù)工作不得而知，更別提是如何提高生活質(zhì)量。所以，全程利用中醫(yī)的優(yōu)勢來預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是十分必要的，不僅有利于加強(qiáng)診治療效、提高自身免疫力，更可以達(dá)到乳腺癌患者的維持最佳生活狀態(tài)和最大限度延長生存期的目的。

目前中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳房歸屬于足陽明胃經(jīng)，乳頭屬于足厥陰肝經(jīng)。機(jī)體正氣不足、情志失調(diào)、外感六淫邪氣等多種病因綜合的作用，導(dǎo)致脾胃和肝腎等臟腑生理功能失調(diào)，機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的監(jiān)控和防御能力急劇下降，最終導(dǎo)致了中醫(yī)所言氣血不暢，癌毒內(nèi)蘊(yùn)乳房，進(jìn)而形成乳腺癌[15]。

“益氣清毒、扶正抗癌”是治療乳腺癌的基本原則，針對乳腺癌相應(yīng)的發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療效果尤為突出，徹底地改變了以前“重病灶、輕功能，重治療、輕康復(fù)，重生存、輕質(zhì)量”的診療方案[16]，采用多數(shù)益氣扶正的中草藥佐以活血散結(jié)之藥品，達(dá)到了扶正抗癌的預(yù)期效果。何為益氣清毒法，其實質(zhì)是治療腫瘤當(dāng)以扶正氣為首，清熱解毒為要。這樣不但按照攻癌不傷正氣的原則，而且抓住腫瘤的病因病機(jī)特點(diǎn)，極具針對性、準(zhǔn)確性，真正達(dá)到祛邪而不傷正的目的[17]。另外，鄭孔江等[18]認(rèn)為正氣虛損是各類癌癥的發(fā)病源泉。扶正法[19]即是利用飲食、中草藥、鍛煉等一系列方式促使五臟氣血調(diào)和，更能驅(qū)動癌癥患者生理和心理的康復(fù)。顯而易見，扶正補(bǔ)益法是中醫(yī)治療乳腺癌不可缺少的關(guān)鍵方法，整個病情的首尾都可恰到好處地運(yùn)用。

1.2中醫(yī)證型中醫(yī)對于乳腺癌的辨證分型并無固定模式，其基本的發(fā)病機(jī)制主要是由于正氣虧虛，氣血不足，七情不暢，外界各類邪氣侵入人體，導(dǎo)致陰陽失去平衡，痰、濕、熱、濁、淤、毒等多種有形之物無法從體內(nèi)排出，邪實停聚于胸乳而致體質(zhì)大耗，甚至患腫瘤之疾。依有關(guān)文獻(xiàn)記載[20]，大致有如下幾種證型提供參考：（1）正氣虧虛、邪毒蘊(yùn)結(jié)型：易感冒，精神疲乏，嚴(yán)重時癌瘤潰爛，臭腐流膿，舌淡紅或暗紅苔薄，脈細(xì)。治宜益氣健脾、清毒化瘀[21]。（2）肝腎虛損、沖任失調(diào)型：腰腿疼痛，腰膝酸軟，五心煩躁，形體消瘦，潮熱盜汗，月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。治宜補(bǔ)益肝腎、調(diào)攝沖任。（3）脾失健運(yùn)、氣血兩虛型：昏沉眩暈，面色白，疲乏氣短，心悸胸悶，失眠盜汗，舌淡苔黃膩，脈細(xì)無力。治宜健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)血和營。（4）肝郁氣滯、痰瘀凝結(jié)型：精神抑郁，情志不暢，脅肋脹痛，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦滑。治宜疏肝解郁、化痰散結(jié)。

1.3中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用通過大量臨床研究表明，中醫(yī)藥能提高機(jī)體自身抵抗癌細(xì)胞的能力，同時對放化療起到增效減毒的作用，還有增強(qiáng)骨髓造血的功能、增加患者的食欲、調(diào)整睡眠及加強(qiáng)放化療的效果，尤其是推動術(shù)后康復(fù)均有比較滿意的成效。中醫(yī)腫瘤學(xué)正在趨近成熟,中醫(yī)藥在乳腺癌的綜合治療中表現(xiàn)突出且效果甚佳。乳腺癌的辨證論治貫穿于乳腺癌治療的始終，所以該手段具有必要性和有效性[22]。近些年，治療腫瘤的觀念早已從簡單追求縮小腫瘤和防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移扭轉(zhuǎn)為注重生存期和生存質(zhì)量，最終提出生存受益+生存質(zhì)量=腫瘤治療總獲益率的新觀念[23]。

殷東風(fēng)教授[24]將氣機(jī)的調(diào)控和鼓動正氣相聯(lián)合，用經(jīng)典藥方柴胡龍骨湯作為根基，并對其進(jìn)行加減，共起扶助正氣、通調(diào)氣機(jī)的效果。在54例中晚期乳腺癌患者臨床治療中，運(yùn)用自擬柴胡龍骨牡蠣湯為基本藥方（包括柴胡、參類、法半夏、甘草、黃芩、生龍骨、生牡蠣等）以益氣扶正、疏理肝氣；久而木旺克土或肝脾不調(diào)等癥狀，則配四君子湯以益氣和中；欲嘔吐者則配陳皮、竹茹以降逆止嘔。氣血兩虧則用四物湯加減方以補(bǔ)氣養(yǎng)血；陰血不足后蘊(yùn)久化熱者加入石斛、天花粉等以養(yǎng)陰生津。在上方基礎(chǔ)之上，根據(jù)辨證論治的原則，佐以白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等抗癌中草藥?？诜兴幒螅橄侔┗颊叩牟涣挤磻?yīng)均明顯改善。

1.3.1與放化療配合放化療可強(qiáng)有力殺傷腫瘤細(xì)胞，但人體的正常組織細(xì)胞也隨之大量死亡。放射治療配合中醫(yī)藥治療能夠得到喜人的療效[25]。樸炳奎[26]臨床實踐得出結(jié)論：放療是熱毒之邪，熱毒郁于體內(nèi)損傷人體陰液，甚至連及五臟六腑。此時中醫(yī)藥便可發(fā)揮減輕放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)。如麥冬、北沙參、石斛等養(yǎng)陰生津之品，對頭頸部放療后導(dǎo)致的舌燥咽干有特效；行氣活血、寬胸行氣類中藥，如全瓜蔞、薤白、雞血藤等可加強(qiáng)心肌功能。此外，中草藥對放療的減毒作用有一定方向性，特別是行氣活血化瘀等藥物能有效調(diào)節(jié)癌細(xì)胞附近的血流環(huán)境，大大升高血液中的含氧量，從而提高機(jī)體自身對放療的敏感性。

1.3.2與手術(shù)相結(jié)合乳腺癌基礎(chǔ)療法之一的是手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生可更準(zhǔn)確的診斷乳腺癌類型及大小，最大限度的確定最佳手術(shù)方案，從而提高了治療效果。然而術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時時威脅著患者的生命。人們也不斷向著分子生物學(xué)走近，一般手術(shù)前后都貫穿著綜合療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把更多的焦點(diǎn)集中在如何提高患者抗癌能力，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量等方面。若病人能在手術(shù)前服用中藥，便能提高機(jī)能，加強(qiáng)體質(zhì)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促使手術(shù)順利成功的完成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)損傷給人體帶來的打擊，主要表現(xiàn)在脾胃的損傷和氣血的損耗，中藥治療能大大減輕手術(shù)給人體帶來的巨大傷害，縮短康復(fù)時間，讓患者達(dá)到最滿意的效果。當(dāng)今國內(nèi)中醫(yī)藥治療普遍用于手術(shù)前后，例如李立峰[27]對乳腺癌術(shù)后化療的病患采用益氣活血法，全身乏力、中氣不足、顏面浮腫、乳部刺痛、食欲下降等癥狀，且改善患者性生活等方面效果甚宏。

2　乳腺癌的中醫(yī)療效評價與生存質(zhì)量

Schipper[28]對中醫(yī)治療乳腺癌進(jìn)行了療效評價，生活質(zhì)量是患者對疾病和診治過程產(chǎn)生的生理、心理、社會反應(yīng)的一種真實可靠的表述。實質(zhì)上生存質(zhì)量與中醫(yī)學(xué)核心觀念在某種程度上算是不謀而合。特別是辨證論治就是在全面觀察患者QOL變化的基礎(chǔ)上，用不同治療方法進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[29]。癌癥的臨床療效評價現(xiàn)已將生存質(zhì)量作為重要判定標(biāo)準(zhǔn)之一，廣大國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者會更加的重視這一項內(nèi)容。

2.1乳腺癌生活質(zhì)量表為了使乳腺癌生活質(zhì)量療效評價更加客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，常常將生活質(zhì)量表與中醫(yī)診療相聯(lián)合，這一舉措為乳腺癌中醫(yī)藥療效評價標(biāo)準(zhǔn)奠定了堅實的基礎(chǔ)，并提供了更加開闊的思路[30]。目前在乳腺癌生活量表的應(yīng)用中最常用的是QLQ-BR23和FACT-B，與之相關(guān)的報道和文獻(xiàn)也較多。20世紀(jì)末期，國外癌癥治療的研究組織制定出QLQ-BR53[29]，該表由QLQ-C30和QLQ-BR23組成，前者反映了癌癥患者共性的核心量表，后者是乳腺癌的特異量表，共計53個項目，能夠?qū)Ω麟A段治療的效果進(jìn)行較精準(zhǔn)的評價。萬崇華等[31]應(yīng)用中文版QLQ-BR53對165例乳腺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)論得出生活質(zhì)量明顯提升。經(jīng)多次大樣本實驗證明，李凌江[32]編制修訂的綜合生活質(zhì)量評定問卷（Generic Quailty of Life Inventory，GQOLI）和評定式問卷具有高可信度和準(zhǔn)確度。乳癌患者癥狀維度問卷，其中的15條闡述能夠綜合的表明乳腺癌患者在治療過程中常見的不良反應(yīng)。

2.2綜合療效中醫(yī)藥治療根據(jù)整體的辨證論治，天、地、人相合一，而局限性的瘤體變化程度不能成為診斷的根本依據(jù)，必須綜合了解中醫(yī)癥候的發(fā)展。一個客觀的乳腺癌觀察指標(biāo)常常包括中醫(yī)臨床癥候的效果和像QOL等類似相對有明確指標(biāo)的評定標(biāo)準(zhǔn)。

目前有一些專家將癌癥患者術(shù)后生存質(zhì)量劃入到中醫(yī)藥治療癌癥的效果評估的探討中，如：周旭東等[33]用益氣健脾疏肝湯（主要由黃芪、黨參、茯苓、白芍、當(dāng)歸、石見穿、薏苡仁、柴胡、八月札、路路通、郁金、山慈菇等組成）配合從心理上對患者的指導(dǎo)。與此同時將治療組和對照組的相關(guān)數(shù)據(jù)引入乳腺癌生存質(zhì)量專用量表QLQ-BR23進(jìn)行比較觀察。

3　問題及展望

緊隨醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步，人們對于乳腺癌的認(rèn)識越來越高，尤其是中晚期乳腺的患者在緊張擔(dān)心自己的身體同時也增加了更多的理性因素，更加關(guān)注乳腺癌在術(shù)后的恢復(fù)，如何能將生活的品質(zhì)提高是關(guān)鍵的一步。中醫(yī)藥恰好在此方面有其獨(dú)到之處，特別增強(qiáng)放化療的作用，減少其毒性，延長患者的生命，進(jìn)一步提高生存質(zhì)量等方面有著顯著的療效[13]。但是中醫(yī)臨床的癥候群呈多樣化，目前尚未形成相對成熟的生活質(zhì)量評估表，因而中醫(yī)治療腫瘤對人們生活質(zhì)量的研究，還需要進(jìn)一步深入研究。

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●繼續(xù)教育●

收稿日期：（2015-07-24）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.056

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R737.9

#通訊作者：唐曉玲，E-mail：784834665@qq.com

*基金項目：熊墨年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號）