1　病例資料

［doi: 10．3969/j．issn．1006-7795．2015．04．031］·病例報道·* Corresponding author，E-mail: liuhuaxian68@ sohu．com

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2015－07－16 23∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http:∥www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2333．037．html

病例1患兒男，4 d。主因“間斷嘔吐3 d，反應(yīng)差6 h”入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。胎齡39周因其母“瘢痕子宮”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量3 350 g。其母為乙型肝炎(以下簡稱乙肝)病毒表面抗原陽性，孕期口服替比夫定抗病毒治療，余孕期無特殊。父親體健，非近親結(jié)婚，否認家族遺傳病史。

患兒生后2 d無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物先為奶塊，后為黃綠色黏液?；純荷? d突然出現(xiàn)精神反應(yīng)弱，轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。查體:體溫36．5℃，呼吸65次/min，血壓58/28 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，心率172次/min。精神反應(yīng)弱，口周略發(fā)紺，哭聲平直，眼球運動不靈活，前囟平軟。心臟聽診(－)。呼吸促，節(jié)律不規(guī)則，三凹征(+)。腹略脹，觸診不滿意，腸鳴音弱。四肢肌張力低，新生兒反射引出不完全?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)弱無抽搐，給予暖箱保暖，心率150～180次/min，呼吸50～70次/min，經(jīng)皮血氧飽和度88%～95%，轉(zhuǎn)入新生兒科后半小時即出現(xiàn)呼吸減慢至20次/min，心率降至70次/min，血壓47/17 mmHg，考慮可能存在休克，立即面罩加壓給氧，患兒經(jīng)皮血氧飽和度難以維持88%以上，心率降至56次/min，立即給予機械通氣〔同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)方式〕及胸外按壓，患兒心率無上升，經(jīng)皮血氧飽和度仍低，給予0．9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液擴容及碳酸氫鈉糾酸、腎上腺素強心、速尿利尿，2 min后患兒心率上升至68次/min。行床旁腹部超聲提示腹部高度脹氣，未探及明顯液性暗區(qū)。床旁胸片提示左肺不張可能。5 min后患兒面色青灰，經(jīng)皮血氧飽和度、心率再次下降，再次給予腎上腺素強心，心率有所上升，但反應(yīng)仍差，調(diào)整呼吸機為高頻震蕩方式，患兒經(jīng)皮血氧上升不明顯，面色仍青灰，心率再次降至0次/min，經(jīng)皮血氧飽和度降至21%，呼吸機模式改為高頻震蕩+機械控制模式(controlled mode ventilation，CMV)，臨床無改善，查體:深昏迷，壓眶反射消失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，未聞及心音，呼吸機支持下雙肺通氣差，心率0次/min，腹脹明顯，腹壁靜脈顯現(xiàn)，四肢僵硬，臨床宣布死亡。

輔助檢查結(jié)果:動脈血氣提示混合性酸中毒。血常規(guī):白細胞(white blood cell，WBC)2．73×10 9/L，血紅蛋白(hemoglobin，HB)200 g/L，中性粒細胞(neutrophil，N)0．514，血小板(platelet，PLT)正常。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)正常，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)176．7 μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)10．9 μmol/L，白蛋白(albumin，Alb)38．6 g/L，鈣、鉀、鈉、氯正常，陰離子間隙21．5 mmol/L。先天性代謝缺陷檢驗結(jié)果(協(xié)和洛奇):①亮氨酸、異亮氨酸和其他代謝物的濃度明顯高于正常值，這些升高提示與楓糖尿病有關(guān);②蛋氨酸的水平稍高于正常值，不排除與同型胱氨酸尿癥或肝的疾病有關(guān)。北京市新生兒遺傳代謝篩查提示無明顯異常。北京市尸檢中心尸體解剖證實患兒為先天性胃壁肌層廣泛缺損、穿孔邊緣無肌纖維、黏膜下層肌層菲薄，患兒直接死亡原因為新生兒胃穿孔繼發(fā)感染性腹膜炎。

病例2，患兒女，4 d。主因“間斷嘔吐、腹脹1 d”入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。胎齡37 +6周因“胎兒窘迫”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量2 650 g。其母為乙型肝炎病毒表面抗原陽性，孕期口服替比夫定抗病毒治療，肝功能正常。其母孕期無特殊，父親體健，非近親結(jié)婚，否認家族遺傳病史。

患兒生后4 d無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為奶塊及黃綠色黏液，伴有精神反應(yīng)弱，逐漸出現(xiàn)腹脹，但無喂養(yǎng)困難、嗆奶及抽搐，轉(zhuǎn)入新生兒科。查體:體溫36．5℃，呼吸60次/min，血壓58/30 mmHg，心率180 次/min。精神反應(yīng)弱，前囟平軟，頸無抵抗。全身皮膚未見皮疹及出血點。心臟聽診(－)。呼吸促，節(jié)律不規(guī)則，三凹征可疑。腹脹，叩診鼓音，腸鳴音弱。四肢肌張力低，新生兒反射引出不完全。患兒入新生兒科后仍存在頻繁嘔吐，腹脹加重，結(jié)合查體考慮存在新生兒外科情況，立即轉(zhuǎn)入外科，床旁腹部超聲提示腹部高度脹氣，可見液性暗區(qū)。行急診X線檢查示兩膈下可見游離氣體，腹內(nèi)大量氣液平?？紤]存在胃腸道穿孔，立即外科手術(shù)，術(shù)中可見腹腔大量奶液，胃底部肌層破損，建議修補治療。家長因經(jīng)濟困難及考慮預(yù)后不佳，放棄治療?；純阂驈浡愿鼓ぱ准靶菘怂劳觥Ｐg(shù)后診斷:胃穿孔、彌漫性腹膜炎。

輔助檢查結(jié)果:動脈血氣提示代謝性酸中毒。血常規(guī): WBC 2．0×10 9/L，HB 90 g/L，N 0．6，PLT正常。K+7．8 mmol/L，NA+124 mmol/L。先天性代謝缺陷檢驗結(jié)果(協(xié)和洛奇):苯丙氨酸濃度明顯高于正常值＞200 mg/L，考慮存在高苯丙氨酸血癥。北京市新生兒遺傳代謝篩查提示:苯丙氨酸(phenylalanine，PHE)高于正常，提示先天性苯丙酮尿癥。北京市尸檢中心提示患兒胃壁黏膜下層、肌層廣泛缺如，直接死亡原因為新生兒胃穿孔繼發(fā)感染性腹膜炎。

2　討論

新生兒胃穿孔是一種危及生命的外科急腹癥。既往外科報道病例較多，但合并遺傳代謝病且發(fā)病快病死率高如本文2例病例者少見。新生兒胃穿孔多發(fā)生于生后1周內(nèi)，常于生后3～5 d，發(fā)病率約為1∶2 900 ［1］。關(guān)于病因?qū)W說較多，目前普遍認為胃壁肌層缺損是新生兒胃穿孔的主要病因 ［2］。本文中2例尸檢病理檢查均發(fā)現(xiàn)胃壁肌層缺損，因此認為胃穿孔主要是由于胃壁肌層發(fā)育不良。其他如缺氧、胃腸道感染 ［3］、胃腸道畸形 ［4］、胃壁C-KIT+細胞的缺乏 ［5］所致的特發(fā)性胃穿孔亦是胃穿孔的病因。而后天的胃壁缺血和胃內(nèi)壓的升高可能是誘發(fā)因素 ［6］。

本文2例患兒直接死亡原因為胃穿孔，但同時各自合并遺傳代謝病，例1合并楓糖尿癥，例2合并高苯丙氨酸血癥。楓糖尿癥是少見常染色體隱性遺傳病 ［7］，由支鏈α-酮酸脫羧酶先天缺陷 ［8］，支鏈氨基酸轉(zhuǎn)氨基后形成的支鏈酮酸不能氧化脫羧所致，有5種臨床類型，經(jīng)典型、中間型、間歇型、維生素B1有效型和E3亞單位缺陷型 ［9］。新生兒出生時可正常，逐漸出現(xiàn)嘔吐、喂養(yǎng)困難、反應(yīng)低下、嗜睡甚至昏迷、肌張力低下、驚厥、呼吸困難甚至呼吸暫停、焦糖氣味尿表現(xiàn)。高苯丙氨酸血癥分為苯丙氨酸羥化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)缺陷及PAH輔酶四氫生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)缺乏。PAH缺陷包含苯丙酮尿癥(phenylketonuria，PKU)，PKU屬單基因遺傳病，是一種較常見的遺傳性代謝病，患者苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化為酪氨酸，導(dǎo)致苯丙氨酸及苯丙酮酸在體內(nèi)堆積。出生時可無異常表現(xiàn)，早期可有嘔吐、喂養(yǎng)困難，后出現(xiàn)毛發(fā)異常、運動發(fā)育落后等。例2 中2次檢查均提示Phe高于正常，提示高苯丙氨酸血癥，有PKU可能，但未能有機會進一步檢查確定及分型。

新生兒胃穿孔病死率高達45%～80% ［10］，早期診斷及治療決定了疾病的預(yù)后，本病為新生兒外科疾病，但常見因惡心、嘔吐就診于新生兒內(nèi)科者，易出現(xiàn)與新生兒咽下綜合征、胃食管反流等誤診的情況，故內(nèi)科醫(yī)生對本病也應(yīng)提高認識，以免漏診誤診。當(dāng)新生兒1周內(nèi)突然出現(xiàn)嘔吐、突發(fā)腹脹等消化系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸加快等呼吸系統(tǒng)癥狀以及精神反應(yīng)弱等表現(xiàn)，需立即行腹部X線檢查以明確有無消化道穿孔的存在。手術(shù)治療是該病目前唯一有效的治療方法 ［11］，且手術(shù)宜盡早進行。胃穿孔病程超過24 h，病死率超過75% ［12］。新生兒胃穿孔痊愈與否，一方面取決于診斷治療是否及時，另一方面與穿孔的原因有很大關(guān)系。2例患兒尸體解剖均證實患兒存在先天性胃壁肌層嚴重缺損，可見本文2例均主要是因為先天性胃壁肌層發(fā)育不良而引起的胃穿孔，且2例患兒穿孔局部胃壁較薄、穿孔的面積大、周圍組織有壞死，單靠局部修補很難成功，這是造成本文2例新生兒胃穿孔病死率高的原因之一。本文2例胃穿孔死亡患兒均伴有遺傳代謝病，新生兒出生時無異常，生后2 d內(nèi)予普通奶粉喂養(yǎng)亦正常，胎便排出正常，出生第2天及第4天出現(xiàn)嘔吐，伴有精神反應(yīng)弱，無明顯驚厥、拒奶、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)。既往研究 ［13］曾報道其他消化道畸形導(dǎo)致胃穿孔發(fā)作，遺傳代謝病是否會增加胃穿孔發(fā)病率及病死率，目前中國無報道，但可以肯定的是遺傳代謝病患兒多有哭鬧，早期即可出現(xiàn)頻繁劇烈嘔吐的臨床表現(xiàn)，如果加上喂養(yǎng)過度等導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高等繼發(fā)原因則使新生兒胃穿孔發(fā)生更為迅速，臨床癥狀出現(xiàn)早。遺傳代謝病導(dǎo)致的代謝紊亂也會加重患兒的病情，由于胃壁肌層廣泛缺損，胃穿孔后所致的彌漫性腹膜炎又使病情進展加快，故此類患兒預(yù)后較單純胃穿孔差。由此可見遺傳代謝病可能會增加新生兒胃穿孔的發(fā)病率及病死率，但目前病例尚少，還需待以后工作中搜集資料多加研究。先天性胃壁肌層缺損患兒若未并發(fā)穿孔時早期診斷困難，而一旦發(fā)生穿孔又預(yù)后不良。本文例1雖然行床旁腹部超聲但由于大量氣體存在，未見明顯腹腔游離積液，對患兒胃腸道穿孔診斷提示不明顯，臨床主要表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，未考慮到胃穿孔診斷，病情發(fā)展迅速掩蓋了胃穿孔的表現(xiàn)，最后錯失手術(shù)機會。例2存在宮內(nèi)窘迫的不良生產(chǎn)史，窒息新生兒和胃酸分泌異?？赡芘c胃腸分泌紊亂相關(guān)，臨床癥狀、床旁腹部超聲及腹部X線提示胃穿孔，但病情進展快，即使有手術(shù)機會，由于術(shù)前準(zhǔn)備欠佳及本身存在代謝病所致酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，治療效果很難理想，導(dǎo)致患兒死亡的結(jié)局。另外，本文中2例新生兒母親均為乙肝表面抗原陽性，母體乙肝病毒的感染及孕期抗病毒治療與新生兒胃壁肌層缺損有無相關(guān)性，目前病例數(shù)少，尚不能得出結(jié)論?？傊?，作為兒內(nèi)科醫(yī)生，當(dāng)新生兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、呼吸加促、心動過速等表現(xiàn)時，除考慮常見內(nèi)科疾病及壞死性小腸結(jié)腸炎等外科疾病外，還需警惕新生兒胃穿孔，必要時積極完善相關(guān)檢查，以免耽誤診治。