Rebleeding after Operation of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in 49 Cases

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0197－02

收稿日期:2014－10－16

作者單位:汝州市第一人民醫(yī)院，河南汝州467500

作者簡介:范軍強(qiáng)( 1975－)，男，河南汝州人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床與教學(xué)工作。

高血壓腦出血( hypertensive cerebral hemorrhage，HBH)是腦血管病中的常見病及多發(fā)病，起病急，致殘率和致死率高。出血量較大、中線移位明顯者需手術(shù)治療。手術(shù)清除血腫不僅可減輕血腫的占位效應(yīng)，改善腦組織缺血缺氧，而且可清除這些可造成繼發(fā)性腦損害的毒性物質(zhì)，對于改善預(yù)后非常重要 ［1］，但HBH術(shù)后再出血這一術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥往往使預(yù)后更差。防治HBH術(shù)后再出血，對改善患者預(yù)后及提高生存質(zhì)量尤為重要?；仡櫺苑治鑫以?004年4月至2013年10月386例HBH行開顱血腫清除術(shù)后再出血，49例為HBH術(shù)后再出血臨床防治提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料　本組HBH開顱血腫清除術(shù)后再出血49例，男32例，女17例;年齡41～76歲，平均59 歲;術(shù)前均有高血壓病史，血壓165～245/100～160 mmHg( 1 mmHg =0.133 kPa) ; CT證實出血位于基底節(jié)區(qū)41例，小腦3例，丘腦3例，腦葉2例，其中破入腦室9例，血腫量30～120 mL;手術(shù)方式均為開顱血腫清除術(shù)，本組中19例術(shù)前已有腦疝形成，且術(shù)中因血腫清除后腦組織腫脹明顯; 23例為聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，有15例因腦室積血術(shù)中放置腦室外引流;再次手術(shù)清除血腫者直切口小骨窗開顱血腫清除18例，額顳骨瓣經(jīng)外側(cè)裂血腫清除17例;術(shù)后血壓經(jīng)靜脈持續(xù)控制33例，口服控制16例;發(fā)病后1～6 h手術(shù)后再出血19例，7～24 h手術(shù)后再出血23例，25～72 h手術(shù)后再出血7例。

1.2術(shù)后再出血判定標(biāo)準(zhǔn)　開顱手術(shù)后首次復(fù)查顱腦CT腦內(nèi)殘余血腫量≥術(shù)前血腫量×0.5，且再發(fā)血腫均位于原血腫腔。

1.3術(shù)后再出血臨床表現(xiàn)　HBH開顱血腫清除術(shù)后再出血多發(fā)生于術(shù)后48 h，42例( 85.7%)再出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi);術(shù)后再出血多數(shù)表現(xiàn)意識障礙加深，其中格拉斯哥評分3～5分11例，6～9分15例，＞9分23例;一側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

1.4術(shù)后再出血治療方法和結(jié)果　根據(jù)意識狀態(tài)、腦組織受壓程度、再出血量等確定下一步治療方案，再次手術(shù)清除血腫35例，其中死亡3例，2例中途放棄治療;保守治療14例，死亡4例，4例中途放棄進(jìn)一步治療。

2　討論

2.1術(shù)后近期再出血的原因　高血壓腦出血的病因趨于一致，一般認(rèn)為在長期高血壓情況下，由于粟粒性微動脈瘤或動脈血管壁的類纖維蛋白壞死致血管破裂出血。但目前開顱血腫清除術(shù)后再出血原因說法不一，作者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):①術(shù)后血壓波動，尤其是高舒張壓是導(dǎo)致再出血的重要因素 ［2］，本組病例大部分存在術(shù)后躁動或嗆咳(麻醉因素、呼吸道不通暢、大小便不通暢是常見因素)，致一過性血壓升高;②手術(shù)操作不熟練，動作粗暴，術(shù)中牽拉血腫腔用力過大，血腫清除時吸引器吸力或范圍過大，尤其對于那些位置較深的血腫，術(shù)野暴露不充分，止血困難，責(zé)任動脈未能可靠電凝止血，放置引流管不在血腫腔中央，故手術(shù)技巧與再出血有密切關(guān)系。我科不同手術(shù)組之間術(shù)后再出血率有明顯差異，可能與該因素有關(guān);③凝血機(jī)制障礙時腦組織是含促凝血因子最高的組織，當(dāng)腦出血后，在釋放這種因子進(jìn)入血液循環(huán)，啟動凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙 ［3］;高血壓腦出血多見于中老年人，其血管彈性和凝血機(jī)制可能較差，凝血尚未完善的血腫腔及手術(shù)創(chuàng)道易再出血。本組有1例為肝硬化失代償期凝血功能障礙致術(shù)后再出血，還有1例高血壓病并腦梗死患者長期服用腸溶阿司匹林再發(fā)腦出血，出現(xiàn)開顱血腫清除術(shù)后再出血，可能與凝血機(jī)制障礙有關(guān)。

2.2術(shù)后近期再出血的預(yù)防?、傩g(shù)中應(yīng)充分暴露血腫，操作時務(wù)必做到精細(xì)操作并嚴(yán)格控制吸引器吸力，盡量血腫腔吸引勿吸血腫壁，出血點務(wù)必可靠止血，局部可應(yīng)用明膠海綿、耳腦膠;②術(shù)后重點觀察血壓，尤其舒張壓，盡量控制在100 mmHg以下，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免躁動、嗆咳等因素造成血壓驟然升高。尤其是術(shù)后麻醉恢復(fù)盡量平穩(wěn)，避免躁動，術(shù)后拔管時，為避免拔管和吸痰刺激，可臨時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止嗆咳;③術(shù)后注意保持呼吸道通暢、大小便通暢、液體攝入量，防治肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥及減少引起血壓驟然升高的因素，保持頭高臥位，促進(jìn)靜脈回流;④注意患者的既往病史，如高血壓病程長短、有無肝功能異常、有無腦梗死或冠心病長期服用腸溶阿司匹林等藥物、注意凝血功能檢測、有無長期吸煙、飲酒史等;⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、血壓等變化，及時復(fù)查CT，一旦發(fā)現(xiàn)再出血，應(yīng)根據(jù)再出血血腫量等因素，積極救治，有手術(shù)指征者應(yīng)積極再次手術(shù)治療。