張頻捷

嚴(yán)重多發(fā)傷患者由于傷情嚴(yán)重、隱匿、多變，常易繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)而導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，尋找一種能夠早期預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是目前危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)傷診治方面所面臨的一個(gè)重要課題。目前，包括急性時(shí)相反應(yīng)蛋白、血清各種細(xì)胞因子等在MODS的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。本文對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)和急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并探討其與MODS的關(guān)系，為MODS的早期防治提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

收集我院ICU科自2011年1月～2013年5月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者65例，病例入選標(biāo)準(zhǔn)為:傷前健康，既往無(wú)疾病史。創(chuàng)傷類(lèi)型為多發(fā)傷，受傷至入院時(shí)間＜24h，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分，治療過(guò)程中因各種原因離院的患者以及住院1周內(nèi)死亡的患者除外。其中道路交通傷28例，高處墜落傷21例，銳器傷8例，重物壓砸傷6例，擠壓傷2例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分參照“AIS-2005”執(zhí)行。MODS評(píng)判根據(jù)國(guó)內(nèi)目前通用的1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 實(shí)驗(yàn)分組

根據(jù)治療過(guò)程中有無(wú)MODS發(fā)生將患者分為非MODS組和MODS組。非MODS組29例，其中男性18例，女性11例;年齡19～68歲，平均(45．45±9．35)歲。MODS組36例，其中男性24例，女性12例;年齡20～71歲，平均(44．94±9．93)歲。另選取知情同意的10例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男性7例，女性3例;年齡18～65歲，平均(42．50±11．88)歲。

3 標(biāo)本收集與指標(biāo)觀察

分別于傷后第1、3、5d空腹采集外周靜脈血6ml，立即離心(3000r/min)后貯存于-20℃冰箱中待測(cè)。PCT測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，CRP測(cè)定使用免疫比濁法通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀獲得讀數(shù)。

結(jié) 果

1 MODS組及非MODS組的年齡、性別、受傷原因、受傷機(jī)制及ISS構(gòu)成比等多項(xiàng)參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，具有可比性。

2 MODS組36例患者中大多為早期即發(fā)生MODS，其中第1d最多，為21例，第3d 8例，第5d 7例。最容易出現(xiàn)衰竭的器官為呼吸系統(tǒng)和腎臟，部分已發(fā)生MODS的患者經(jīng)積極臟器支持治療后，臟器功能得到恢復(fù)，PCT、CRP水平亦明顯下降。

3 外周血PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化情況見(jiàn)表1、2、3。非MODS組和MODS組的血清PCT水平均于傷后第1d迅速達(dá)到高峰，之后隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，呈下降趨勢(shì)。兩組比較，各時(shí)相點(diǎn)血清PCT水平均具有顯著性差異(P＜0．05)。與對(duì)照組比較，非MODS組和MODS組的各時(shí)相點(diǎn)血清PCT水平始終高于對(duì)照組(P＜0．05，表1)。

非MODS組和MODS組的血清CRP水平均于傷后第1d達(dá)到高峰，之后隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，呈下降趨勢(shì)。兩組比較，各時(shí)相點(diǎn)血清CRP的水平均具有顯著性差異(P＜0．05)。非MODS組和MODS組的各時(shí)相點(diǎn)血清CRP水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05，表2)。

非MODS組和MODS組的APACHEⅡ評(píng)分均于傷后第1d達(dá)到高峰，之后隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，呈下降趨勢(shì)。兩組比較，各時(shí)相點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分均具有顯著性差異(P＜0．05)。對(duì)照組為健康志愿者，APACHEⅡ評(píng)分為0分，非MODS組和MODS組的各時(shí)相點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分與其比較均有顯著性差異(P＜0．05，表3)。

表1 外周血PCT水平變化(mg/L，ˉx±s)

表2 外周血CRP水平變化(mg/L，ˉx±s)

表3 患者APACHEⅡ評(píng)分值變化

討 論

MODS是嚴(yán)重多發(fā)傷患者的主要并發(fā)癥和死亡原因，而創(chuàng)傷后炎癥失控學(xué)說(shuō)是其重要發(fā)生機(jī)制。一旦發(fā)生，就有可能序貫性發(fā)展為“全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)-膿毒癥-MODS”的動(dòng)態(tài)過(guò)程。由于缺乏特異性治療手段，死亡率可高達(dá)50%～100%。因此早期預(yù)測(cè)MODS，提早實(shí)施干預(yù)措施是阻止MODS發(fā)生的關(guān)鍵所在。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均致力于找到某個(gè)指標(biāo)能夠特異性地預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生，即單變量指標(biāo)預(yù)測(cè)，但均表現(xiàn)出預(yù)測(cè)性能低、準(zhǔn)確度差、只在某類(lèi)患者中有一定性能的缺點(diǎn)，不能夠真正地投入到臨床中作為預(yù)測(cè)工具使用。目前已提出針對(duì)個(gè)體的由不同角度指標(biāo)組合形成的預(yù)測(cè)模式的建立，更有利于對(duì)MODS的預(yù)測(cè)［1］。

PCT是一個(gè)全身性炎癥標(biāo)志物，在外周血血清中可測(cè)出濃度含量，是嚴(yán)重炎癥的早期標(biāo)志物，是反映全身感染的敏感、特異性指標(biāo)。PCT參與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)的合成，抑制前列腺素和血栓烷的合成，作為炎性介質(zhì)介導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng)。目前PCT的研究多集中在膿毒血癥相關(guān)的病情嚴(yán)重程度評(píng)分上，其與MODS的病情進(jìn)展關(guān)系，研究報(bào)道較少，且其血清含量的變化對(duì)于多發(fā)傷并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用似乎還存爭(zhēng)議。本研究顯示:嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期血清PCT水平明顯升高，且繼發(fā)MODS組與非MODS組在受傷后各時(shí)間點(diǎn)均存在顯著性差異，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致［2］。筆者認(rèn)為血清PCT可以為預(yù)測(cè)及診斷MODS提供一定的幫助。

CRP作為非特異性抗炎因子，是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白。CRP水平的變化可在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的高低，其上升速度、幅度及持續(xù)時(shí)間與病情發(fā)展及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重多發(fā)傷患者在早期血清中CRP水平明顯高于正常［3］。本組資料顯示嚴(yán)重多發(fā)傷患者在早期血清中CRP水平即明顯高于正常，且MODS組在傷后第1d明顯高于非MODS組，并于傷后后呈逐漸下降趨勢(shì)，血清CRP水平變化在嚴(yán)重多發(fā)傷繼發(fā)MODS組、非MODS組和正常對(duì)照組間在各時(shí)間點(diǎn)呈明顯梯次關(guān)系，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是Knaus等［4］于1985年在APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，能較全面地評(píng)估患者現(xiàn)有的急性生理學(xué)紊亂程度和原有的健康狀況，是目前臨床最為常用的危重病評(píng)分體系。但也有人指出其應(yīng)用于特定病人群體時(shí)存在一定的缺陷，故動(dòng)態(tài)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分對(duì)臨床了解病情、判斷預(yù)后可能更有意義［5］。本組資料顯示:嚴(yán)重多發(fā)傷患者APACHEⅡ評(píng)分早期明顯升高，而后呈逐漸下降趨勢(shì)，繼發(fā)MODS組與非MODS組在受傷后各時(shí)間點(diǎn)均存在顯著性差異。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清PCT、CRP水平并聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分，可以更好地發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情變化，更早地預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生，以利于指導(dǎo)治療，提高危重患者的救治成功率。

［1］王曦，陳維賢．血清降鈣素原對(duì)多器官功能障礙綜合征早期診斷價(jià)值的Meta分析［J］，國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(11):1362-1364．

［2］朱捷，丁寧，陳曉雄．降鈣素原及C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)變化與嚴(yán)重多發(fā)傷后MODS的相關(guān)性研究［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):253-255．

［3］Shimada Y，Komatsu Y，Ikezawa-Suzuki I，et al．The effect of periodontal treatment on serum leptin，interleukin-6，and C-reactive protein［J］．J Periodontol，2010，81(8):1118-1123．

［4］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al．APACHEⅡ:a severity of disease classification system［J］．Crit Care Med，1985，13(10):818-829．

［5］孫靜靜，王勇強(qiáng)，曹書(shū)華，等．血清PCT、CRP和APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化在預(yù)測(cè)多發(fā)傷合并膿毒癥患者預(yù)后中的價(jià)值［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(11):983-986．