閆文龍，楊小中，張 華，張 健

轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見的骨折，與股骨頸骨折相比，發(fā)病年齡更高、患者全身狀況更差，因此預(yù)后相對較差［1］。目前臨床上對高齡老年人轉(zhuǎn)子間骨折治療爭議較多，在骨水泥使用過程中出現(xiàn)急性低血壓、心律失常、心臟停博等嚴重并發(fā)癥的報道時有發(fā)生，而高齡患者大多合并1種或1種以上嚴重的基礎(chǔ)疾病，骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生率更高。英國學(xué)者Hossain等［2］通過大樣本的臨床研究認為在髖部骨折中應(yīng)用骨水泥型半髖假體的圍手術(shù)期死亡率要顯著高于非骨水泥型。針對該類患者的特點，能否使用生物型遠端固定股骨柄代替骨水泥柄行人工髖關(guān)節(jié)置換，以及二者的療效比較如何，目前國內(nèi)外報道較少。本組為了研究比較生物型遠端固定股骨假體和骨水泥型假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療國人高齡轉(zhuǎn)子間骨折的療效，對我院54例患者分別應(yīng)用美國Depuy公司生產(chǎn)的AML或Solution、Zimmer公司生產(chǎn)的Wagner非骨水泥遠端固定型股骨假體以及Smith＆Nephew或Zimmer公司的骨水泥型假體，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并進行了短期的隨訪，總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗及應(yīng)用價值，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年8月～2012年4月間重慶醫(yī)科大學(xué)收治單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者54例，皆在入院后常規(guī)拍攝骨盆X線片(1:1，股骨中上段)(圖1)。其中使用生物固定型股骨柄21例(生物固定組)、骨水泥型股骨柄33例(骨水泥組)。生物固定組男性7例，女性14例;年齡74～91歲，平均82．3歲;骨水泥組男性11例，女性22例;年齡73～98歲，平均83．4歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。骨折分型:生物固定型組:Evans分型［3］，Ⅰ型21例，Ⅰ型2度2例，Ⅰ型3度5例，Ⅰ型4度14例。骨水泥組:Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅰ型1度2例，Ⅰ型2度3例，Ⅰ型3度8例，Ⅰ型4度18例;Evans分型Ⅱ型逆粗隆間骨折1例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，兩組Evans分型無顯著差異。術(shù)前健康狀況:仔細詢問病史及完善術(shù)前檢查后，生物固定組中18例伴有基礎(chǔ)疾病，占85．7%，2種及以上并發(fā)癥者15例，占71．4%。骨水泥組中29例有基礎(chǔ)疾病，占84．8%，2種及以上并發(fā)癥者24例，占69．7%。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病分布見表1。

2 手術(shù)納入標準

(1)年齡＞75歲，不穩(wěn)定性或粉碎性骨折;(2)傷前髖膝無明顯活動受限，生活基本自理，能獨立行走;(3)合并有不同程度的骨質(zhì)疏松;(4)合并有心、肺等基礎(chǔ)疾病長期臥床者，內(nèi)科疾患經(jīng)診治后，術(shù)前手術(shù)、麻醉等風(fēng)險評估無絕對手術(shù)禁忌者;(4)預(yù)期壽命在5年或以上的高齡患者。

圖1 術(shù)前X線片

表1 兩組術(shù)前并存基礎(chǔ)疾病的情況(例)

3 方法

術(shù)中通過電子計時器計錄手術(shù)時間，手術(shù)前后紗布重量及引流瓶的量計算術(shù)中出血量，根據(jù)患者血容量及術(shù)前與術(shù)后第3d紅細胞比容的變化計算得出總丟失量［4-5］。術(shù)后3d內(nèi)拍攝骨盆X線片(包假體全長)，術(shù)后6周、3、6個月及以后每6個月返院復(fù)查亦攝骨盆X線片(包假體全長)，并進行臨床評估、Harris評分和影像學(xué)評價。

臨床評估:包括傷口愈合、深部感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、認知功能障礙、脫位、假體周圍骨折等，均通過臨床表現(xiàn)和相應(yīng)檢查結(jié)果綜合判定。根據(jù)Harris［6］評分標準對髖關(guān)節(jié)功能進行評分:總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

影像學(xué)評價:手術(shù)前后X線片對比，觀察骨折是否移位、是否愈合以及有無股骨假體周圍的透亮線、骨溶解等。透亮線為假體周圍出現(xiàn)的進行性線形透亮區(qū)，直徑＜2mm。骨溶解定義為假體周圍出現(xiàn)的進行性非線形透亮區(qū)，最寬處直徑≥2mm。透亮線及骨溶解均按Gruen［7］分區(qū)進行描述。

4 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。全麻氣管插管，多導(dǎo)聯(lián)全自動動態(tài)心電監(jiān)護。側(cè)臥位，后方Moore切口，暴露轉(zhuǎn)子間骨折部位試行復(fù)位;術(shù)前同時準備半髖與全髖假體，視患者預(yù)期壽命、基礎(chǔ)疾病以及術(shù)中探查軟骨情況，決定行半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換。本研究中骨水泥組33例均為半髖關(guān)節(jié)置換，生物固定組中僅2例行全髖關(guān)節(jié)置換，其余均行半髖關(guān)節(jié)置換。常規(guī)方法安置假體及引流管，術(shù)中使用改良張力帶克氏針技術(shù)復(fù)位轉(zhuǎn)子部骨折;若患者骨質(zhì)疏松重，骨皮質(zhì)菲薄，可預(yù)先在股骨干外環(huán)扎數(shù)道鋼絲，增強骨皮質(zhì)強度，防止股骨劈裂［8］。術(shù)后患肢穿“T”字橫板鞋保持外展中立位，術(shù)后引流管均夾閉6h后開放，并于術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后根據(jù)患者體重預(yù)防性使用低分子肝素鈉，時間為7～10d。術(shù)后第1d，床上行踝、膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長舒縮鍛煉，在床上行雙下肢氣壓治療，每天上、下午各1次，每次持續(xù)40min。術(shù)后1～3d復(fù)查X線片(圖2)，術(shù)后第1～3d在醫(yī)護人員指導(dǎo)下開始扶雙拐下床患肢部分負重行走，4周后在家屬或陪伴的保護下扶單拐行走，6周后棄拐執(zhí)手杖完全負重行走。

5 統(tǒng)計方法

采用Stata11．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況

生物固定組住院時間平均(13．8±4．1)d，術(shù)前平均(4．1±1．7)d;骨水泥組住院時間平均(16．9±5．3)d，術(shù)前平均(5．2±1．5)d。生物固定組手術(shù)時間平均(42．3±7．2)min，術(shù)中出血平均(149．9±27．7)ml，術(shù)后第3d總失血量(601．4±82．7)ml;骨水泥組手術(shù)時間平均(51．5±8．3)min，術(shù)中出血平均(205．2±47．3)ml，術(shù)后第3d總失血量(584．4±77．3)ml。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組術(shù)前日、總住院時間及術(shù)后第3d總紅細胞丟失量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后生物固定組21例獲6～18個月的隨訪，平均隨訪9．5個月;骨水泥組33例獲6～18個月的隨訪，平均隨訪9．8個月(表2)。

2 臨床評估

假體周圍骨折生物固定組1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中測試假體無松動，行切開復(fù)位、鋼板及鋼纜內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床6周后扶拐下床活動可。兩組均無深部感染、神經(jīng)損傷、脫位等并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 Harris 評分

兩組術(shù)后Harris評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

4 影像學(xué)評價

術(shù)后定期隨訪X線檢查，生物固定組小轉(zhuǎn)子骨折不愈合1例，骨水泥組小轉(zhuǎn)子不愈合2例，與術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線片比較骨折塊無明顯移位;余病例均無骨折塊移位，骨折均已愈合，骨折線模糊，兩組病例均無假體周圍透亮線、骨溶解等表現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，各影像學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較(ˉx±s)

表3 兩組術(shù)后6個月、末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評分比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見的髖部骨折類型之一，病死率較高。高齡患者合并嚴重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，越來越多的醫(yī)生選擇骨水泥型假體行人工關(guān)節(jié)置換，其即時固定效果好，可允許早期負重，減少臥床并發(fā)癥，國內(nèi)外長期的臨床隨訪結(jié)果均取得了較為滿意的效果。然而在骨水泥應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)不同程度的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等骨水泥中毒反應(yīng)，臨床稱為骨水泥植入綜合征［9］。高齡患者大多合并多種心肺等重要臟器疾病，骨水泥對患者的影響相對會更大。由此，人們開始考慮能否選擇生物固定型遠端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換，來盡量減少或避免骨水泥對高齡患者的不良反應(yīng)。高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者行生物固定人工髖關(guān)節(jié)置換的報道較少，與骨水泥型相比療效如何，目前國內(nèi)外報道甚少。

本研究中兩組病例均為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，患者的年齡、性別、術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病以及骨折的Evans分型基本相似，術(shù)后處理亦相同，故具有較強的可比性。

生物固定組手術(shù)時間和術(shù)中出血分別為(42．3±7．2)min、(149．9±27．7)ml，骨水泥組分別為(51．5±8．3)min和(205．2±47．3)ml，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用遠端固定生物型股骨假體較骨水泥型假體可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。手術(shù)時間縮短與生物固定組術(shù)中無需等待骨水泥干固，精簡了手術(shù)步驟有關(guān)。術(shù)中出血減少估計與手術(shù)時間較短以及術(shù)中無需沖洗髓腔有關(guān)。而術(shù)后第3d總失血量兩組無明顯差異，考慮與骨水泥組減少了髓腔內(nèi)出血有關(guān)。

假體周圍骨折是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的常見并發(fā)癥之一。高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，在本研究中，生物固定組術(shù)中擴髓過程中出現(xiàn)股骨近端劈裂1例，術(shù)中行鋼絲捆扎復(fù)位后，假體穩(wěn)定性良好。此為早期病例，在以后的手術(shù)中注意到了這一點，對術(shù)前評估骨質(zhì)疏松較重、骨量較少、骨皮質(zhì)較薄的患者，術(shù)中股骨髓腔擴髓前預(yù)先在骨折遠端環(huán)扎數(shù)道鋼絲(圖3)，以增強骨皮質(zhì)強度，未再出現(xiàn)術(shù)中假體周圍骨折。另外，在生物固定假體發(fā)生骨長入之前，身體負荷的力學(xué)傳遞方式將發(fā)生改變，應(yīng)力通過假體柄遠端傳向股骨，使得股骨近端不可避免地發(fā)生應(yīng)力遮擋性骨吸收，易致假體周圍骨折甚至松動，特別是術(shù)前骨質(zhì)疏松程度較重或使用較大直徑假體柄的患者更容易發(fā)生應(yīng)力遮擋［10］。Paprosky等［11］發(fā)現(xiàn)假體柄直徑＞16．5mm時，股骨近端發(fā)生應(yīng)力遮擋的程度明顯加重。本研究中，生物固定組術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中測試假體無松動，行切開復(fù)位、鋼板及鋼纜內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個月患髖Harris評分可。

圖3 術(shù)中骨折遠端預(yù)扎鋼絲

兩組深部感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、脫位、假體下沉、松動等并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故生物型遠端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不會增加這類患者上述并發(fā)癥發(fā)生率。

盡管在本組病例中應(yīng)用生物型遠端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，有效減少了術(shù)中、術(shù)后骨水泥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了良好的治療效果，但術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折的風(fēng)險增高，故對生物型遠端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)適應(yīng)證仍需嚴格把握。作者認為適應(yīng)證應(yīng)主要包括:(1)高齡的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;(2)骨質(zhì)疏松程度不嚴重、骨量尚可、髓腔形態(tài)基本正常及髓腔寬度＜15mm的患者(圖1);(3)合并有1種或1種以上心肺基礎(chǔ)疾病的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;(4)預(yù)期壽命在5年或以上的高齡患者。對于嚴重骨質(zhì)疏松、髓腔粗大或髓腔近端呈煙囪型［12］的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，選取非骨水泥型遠端固定股骨假體前應(yīng)慎重。然而隨著居民健康意識的不斷提高，早期預(yù)防或抗骨質(zhì)疏松意識越來越強，作者臨床中發(fā)現(xiàn)部分高齡患者骨質(zhì)疏松程度并不嚴重，特別是高齡男性或體力勞動者，一般骨量相對較好，非骨水泥型遠端固定股骨假體仍不失為一種較為有效、安全、可行的方法，充分的術(shù)前評估、合適的手術(shù)適應(yīng)證、正確的假體選擇及手術(shù)操作是其關(guān)鍵。但由于本文報道的病例數(shù)相對較少，隨訪時間不夠長，長期的治療效果如何，遠期將可能有哪些并發(fā)癥出現(xiàn)，有待進一步觀察隨訪。

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