劉建標(biāo)

手外傷后手指皮膚缺損臨床較為常見(jiàn)，且80%患者伴有肌腱與骨組織暴露。設(shè)計(jì)移植皮瓣修復(fù)損傷是治療手部創(chuàng)傷患者的常用方法，主要包括推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣及指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣等，皮瓣供區(qū)一般在手指及腕處，影響手指外觀及功能［1］。若應(yīng)用前臂橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈支皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，有皮瓣質(zhì)地較差、傷處亦暴露及手術(shù)不在同一觀察視野等缺點(diǎn)［2］。應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)可以有效緩解患者的臨床癥狀，提高皮瓣的存活率，解決了創(chuàng)面外露、皮瓣臃腫等缺點(diǎn)［3］。本文主要以我院2010年7月～2013年3月收治的20例手部創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，分析了橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)手術(shù)的臨床治療效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組20例(20指)，其中男性14例，女性6例;年齡18～49歲，平均(33．8±12．5)歲。致傷原因:擠壓傷6例，砸傷7例，切割傷7例。入院檢查:均為手指受傷，其中拇指3指、示指8指、中指5指、無(wú)名指3指、小指1指。創(chuàng)面面積1．2cm×2．1cm～1．3cm×2．5cm，傷指均伴有指動(dòng)脈斷裂、部分缺損、供血障礙;合并伸肌腱缺損5例，掌側(cè)中節(jié)皮膚軟組織缺損7例，背側(cè)皮膚缺損4例，掌側(cè)進(jìn)節(jié)遠(yuǎn)端掌側(cè)合并部分背側(cè)皮膚軟組織缺損4例;20傷指均合并骨折。

2 手術(shù)方法

首先進(jìn)行傷處處理:對(duì)患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣囊止血帶下手術(shù)。徹底清洗傷處，對(duì)有指骨骨折、血管及神經(jīng)損傷的患者，予以骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，縫合修復(fù)屈伸肌腱及指神經(jīng)。創(chuàng)面清潔者可進(jìn)行一期皮瓣修復(fù)，繼續(xù)暴露指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，確保動(dòng)脈搏動(dòng)通血良好;受傷處污染嚴(yán)重者則待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、無(wú)感染滲出后行皮瓣移植術(shù)。設(shè)計(jì)皮瓣:(1)定點(diǎn):設(shè)計(jì)部位為橈動(dòng)脈掌淺支從手舟骨結(jié)節(jié)分支處進(jìn)入皮瓣;(2)畫(huà)線:即皮瓣縱軸線，在手舟骨結(jié)節(jié)和腕橫紋之間作平行線;(3)找面:打開(kāi)皮瓣縱軸線兩旁，觀察皮膚松緊程度，以供區(qū)能直接閉合作為最大面積，將橈骨莖橈動(dòng)脈搏動(dòng)處和舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線作為投影線，以穿皮點(diǎn)為皮瓣中心，擴(kuò)大缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣;(4)切取移植皮瓣:實(shí)施麻醉后，于皮瓣近側(cè)切開(kāi)，剪切結(jié)扎，暴露橈動(dòng)脈，分離顯露掌淺支，從掌長(zhǎng)肌腱淺層向遠(yuǎn)端掀起皮瓣，皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌淺支，順沿皮瓣邊緣，留下皮下靜脈，切下皮瓣，縫合皮瓣邊緣與受傷處邊緣，在顯微鏡下觀察皮瓣靜脈與指背皮下靜脈吻合狀況，止血，縫合切口(圖1)。

圖1 患者男性，37歲。切割傷后2h入院

3 療效觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)20例進(jìn)行隨訪觀察，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者手功能恢復(fù)情況:參照1975年美國(guó)手外科推薦的系統(tǒng)評(píng)定方法［4］用關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度(TAM)評(píng)定屈伸肌腱療效。總體活動(dòng)度=總關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和。優(yōu):活動(dòng)范圍正常(與健側(cè)比較)，良:總體活動(dòng)度＞健側(cè)75%;中:總體活動(dòng)度＞健側(cè)50%;差:總體活動(dòng)度＜健側(cè)50%。

記錄術(shù)后皮瓣存活、壞死率、上皮化、感染率、術(shù)后第3個(gè)月的X線檢查骨折愈合情況、指甲再生(與未受傷手指比較指甲的生長(zhǎng)速度≥60%為良好)、鉤甲畸形、再植術(shù)后手指的輕微屈曲功能(活動(dòng)度與健側(cè)比較達(dá)到健側(cè)75%)。

4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患指，按照常規(guī)劑量實(shí)施抗凝藥物。在顯微鏡下觀察皮瓣吻合狀況，術(shù)后1周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

術(shù)后對(duì)20例進(jìn)行隨訪觀察，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(8．7±1．4)個(gè)月。術(shù)后第5天，有2指發(fā)生感染，2指皮瓣出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)過(guò)換藥和對(duì)癥處理后皮瓣均存活，感染得到控制;其余16指皮瓣外觀良好，腫脹程度較輕，色澤與原手指皮膚接近。隨訪過(guò)程中，20指上皮化全部成功，X線檢查骨折愈合良好;有1指指甲再生緩慢，2指鉤甲畸形，有2指?jìng)诨謴?fù)后觸覺(jué)較健側(cè)遲鈍。所有傷指在骨折及傷口愈合后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)良好。術(shù)后手功能評(píng)分:所有患者均隨訪6個(gè)月，在第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行手功能評(píng)價(jià):優(yōu)14例(70%)、良3例(15%)、中3例(15%)。

討 論

橈動(dòng)脈掌淺支從橈動(dòng)脈橈側(cè)發(fā)出，其投影點(diǎn)在遠(yuǎn)腕橫紋近側(cè)，延伸于斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)于深筋膜深層至手掌組成掌淺弓。自舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入手掌，途中發(fā)出2～5支分支營(yíng)養(yǎng)腕掌側(cè)皮膚，皮瓣處?kù)o脈較豐富，皮瓣由正中神經(jīng)掌皮支支配。臨床手指受傷面修復(fù)方法有很多種，傳統(tǒng)修復(fù)皮瓣尤其是髂腹股溝皮瓣雖具有安全實(shí)用的特點(diǎn)［5］，但部分患者會(huì)需二次手術(shù)，皮瓣修復(fù)后臃腫且喪失感覺(jué)［4］。移植島狀皮瓣，包括以指動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣，使手部損傷或瘢痕攣縮，影響患者生活，因此大都不采用局部皮瓣移植。游離皮瓣轉(zhuǎn)移具有患者受傷處損傷小且術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)均較好等特點(diǎn)，因此臨床醫(yī)者認(rèn)為其是手部組織損傷修復(fù)的最佳選擇［6］。游離移植成活率與顯微外科技術(shù)密切相關(guān)。在通過(guò)患者要求、醫(yī)者水平及雙方有效溝通的基礎(chǔ)上，游離皮瓣移植可為首選。游離皮瓣供區(qū)可供選擇的范圍較大，主要包括趾腹側(cè)方皮瓣與尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣等。容易發(fā)生供區(qū)損傷面積大、影響外觀及危害血管等不良現(xiàn)象［7］。2003年Sakai首次報(bào)道橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣橫行皮瓣臨床應(yīng)用［8］，因具有損傷面積小、術(shù)后外觀及功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床。

皮瓣手術(shù)及優(yōu)缺點(diǎn):研究顯示，對(duì)于穿支血管檢查，多普勒被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單有效的方法［9］。對(duì)患指進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，了解受區(qū)穿支及血管血行情況。外科醫(yī)生需正確解讀彩超結(jié)果，因血流方向會(huì)遺漏部分穿支，造成假陰性。橈動(dòng)脈掌淺支會(huì)發(fā)生血管變異，當(dāng)掌淺支作為腕部主干血管時(shí)，為減少對(duì)手部供血產(chǎn)生的負(fù)影響，應(yīng)取對(duì)側(cè)進(jìn)行手術(shù)。橈動(dòng)脈掌淺支存在橈動(dòng)脈高位分支［10］，部分高位分支不能到達(dá)皮瓣遠(yuǎn)端，無(wú)法供應(yīng)皮瓣血運(yùn)，易造成皮瓣壞死。本組有2指發(fā)生感染，2指皮瓣出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)過(guò)換藥和對(duì)癥處理后皮瓣均存活，感染得到控制，其余16指皮瓣外觀良好，腫脹程度較輕，色澤與原手指皮膚接近。隨訪過(guò)程中:20指上皮化全部成功，X線檢查骨折愈合良好;有1指指甲再生緩慢、2指鉤甲畸形，有2指?jìng)诨謴?fù)后觸覺(jué)較健側(cè)遲鈍。所有傷指在骨折及傷口愈合后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)良好。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇動(dòng)脈搭配方式，使皮瓣血管蒂動(dòng)脈遠(yuǎn)近端吻合。選擇受區(qū)皮下靜脈，供區(qū)皮下靜脈粗大，兩者適宜吻合;本組發(fā)現(xiàn)皮下靜脈有時(shí)很難找到相匹配受傷處?kù)o脈，此時(shí)將行靜脈精細(xì)吻合以減少術(shù)后靜脈回流障礙，也可提高皮瓣存活率，本組皮瓣存活率達(dá)80%，臨床效果顯著。本組攜帶皮瓣部分分束支與指神經(jīng)吻合，修復(fù)神經(jīng)以恢復(fù)手指感覺(jué)。皮瓣優(yōu)缺點(diǎn):皮瓣血管一般口徑較粗大，且?guī)в行徐o脈，易于吻合靜脈與指動(dòng)脈，術(shù)后血運(yùn)良好。皮瓣術(shù)后不臃腫，無(wú)需二期整形手術(shù)，供區(qū)與受區(qū)顏色接近，術(shù)后外觀好，本組鉤甲畸形發(fā)生率僅為10%，相比傳統(tǒng)手術(shù)，效果明顯。皮瓣供區(qū)面積較小，對(duì)皮膚缺損有限制且要求顯微外科血管吻合技術(shù)高。

綜上所述，橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手部創(chuàng)傷患者具有顯著的臨床療效，全面有效治療手部創(chuàng)傷，手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，有效提高皮瓣的存活率，恢復(fù)手指感覺(jué)，保持良好的手指外觀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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