萬(wàn)立東，郭樹青，李玉強(qiáng)，信金柱，賈淑梅

甲床缺損在手外傷中較為常見，傳統(tǒng)的方法是采用廢棄指甲床游離移植或自體足趾甲床游離移植，均取得了很好的療效。但臨床上往往無(wú)廢棄指可以利用，而取自體過(guò)多足趾甲床移植又會(huì)對(duì)供區(qū)造成一定的損害。有報(bào)道用自體真皮修復(fù)甲床缺損，但據(jù)筆者觀察，有些病例出現(xiàn)甲分離或趾甲質(zhì)脆現(xiàn)象。2012年8月～2014年5月，筆者收治了80例90指甲床缺損的患者，一期采用自體真皮復(fù)合甲床組織片移植術(shù)。術(shù)后大部分甲床愈合良好，甲板生長(zhǎng)及外觀接近正常，無(wú)甲分離或質(zhì)脆現(xiàn)象，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組共80例90指，男性60例，女性20例;年齡18～48歲，平均32歲。拇指13指，示指34指，中指22指，環(huán)指12指，小指9指。90指均為外傷所致甲床部分缺損，缺損面積為40%～95%(平均65%)。缺損原因:刀割傷29指，壓砸傷41指，沖壓傷20指。就診時(shí)間10～30min。急診當(dāng)天行一期自體真皮復(fù)合甲床組織片移植術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 指根或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上氣壓止血帶，局部清創(chuàng)，過(guò)氧化氫洗必泰鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面(圖1a)。

2.2 根據(jù)缺損面積的大小切取部分自體真皮及患指的殘余甲床薄層組織片，切取時(shí)要避免損傷生發(fā)層或切取趾甲。用手術(shù)刀削切刃厚甲床組織片呈微粒，然后外露指骨用直徑0．1cm的克氏針鉆孔，放松止血帶有鮮血，按植皮移植皮膚真皮后，甲床組織片用顯微鑷夾至移植皮膚真皮生發(fā)層上，油紗布邊緣與周圍組織作間斷縫合，并留長(zhǎng)線打包加壓(圖1b)。術(shù)后7～10d紗布包扎(圖1c)。其后每隔3d換藥，保護(hù)好成活甲床(圖1d)。

圖1 患者女性，40歲，右食指甲床壓砸傷，部分骨質(zhì)外露。a．甲床缺損指骨外漏;b．真皮帶點(diǎn)狀甲床表層移植;c．移植復(fù)合組織成活;d．隨訪6個(gè)月甲板生長(zhǎng)及外觀正常

3 療效評(píng)定

根據(jù)呂桂欣等［1］的方法對(duì)指甲損傷的修復(fù)進(jìn)行療效評(píng)定:(1)外形(與健側(cè)對(duì)比)是否光滑平整，有無(wú)縱嵴、嵌甲、裂甲等;(2)甲上皮有無(wú)粘連和切跡;(3)甲體附著力;(4)有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、疼痛癥狀。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求;良:基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求;差:全部未達(dá)到要求。

結(jié) 果

本組80例90指術(shù)后自體真皮復(fù)合甲床組織片移植均I期成活，其中3例部分組織壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，90指中達(dá)到優(yōu)良87指(96．7%)，差3指(3．3%)?；颊叩闹饔^滿意度達(dá)95．5%。

討 論

指甲是手指遠(yuǎn)端的特殊性結(jié)構(gòu)，具有支撐指尖及協(xié)助捏持等功能。外傷引起甲床缺損者臨床多見，傳統(tǒng)方法是:指骨鉆孔瘢痕愈合，此方法愈合時(shí)間長(zhǎng)，指甲生長(zhǎng)不良，影響美觀;甲床行游離移植或斷層移植術(shù)［2］，成活率高，效果滿意，不足之處是取材少，會(huì)對(duì)供區(qū)造成一定的損害并且應(yīng)用顯微外科修復(fù)技術(shù)，在基層醫(yī)院或沒(méi)有顯微外科修復(fù)技術(shù)的情況下難以開展。采用微粒甲床移植對(duì)供區(qū)無(wú)損害;且在甲床缺損面積較大、供區(qū)不足的情況更占有優(yōu)勢(shì)［3］。但是需要甲床組織相對(duì)較多。甲床擴(kuò)大術(shù)［4］皺襞下的甲床裸露以達(dá)到增加甲床外觀的目的，殘余甲床看起來(lái)更大些;吻合血管的甲瓣移植修復(fù)拇指甲床缺損需要吻合趾腓側(cè)趾動(dòng)脈-拇指指動(dòng)脈、趾背靜脈-指背靜脈［5］，不易在基層推廣。2012年王力剛和黃金河［6］報(bào)道自體真皮修復(fù)甲床缺損療效滿意，其根據(jù)鈴木順?lè)蚝吞飴u達(dá)也的一元學(xué)說(shuō)認(rèn)為其僅來(lái)源于甲母質(zhì)，甲皺壁及甲床僅僅是指甲生長(zhǎng)的良好條件。但是筆者觀察有些手工勞動(dòng)者出現(xiàn)甲分離現(xiàn)象，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)合甲床組織片觀察甲體與甲床的附著力加強(qiáng)，療效滿意。

本術(shù)式適應(yīng)證:(1)甲基質(zhì)完整，缺損面積＜90%，存在甲根部較少切取其他趾甲床表層;(2)指骨無(wú)骨折，末節(jié)軟組織完整或用近端皮瓣修復(fù)。甲基質(zhì)缺損，無(wú)指甲生長(zhǎng)，修復(fù)甲床沒(méi)有指甲生長(zhǎng)。末端指骨骨折，骨折塊血運(yùn)差，不能鉆孔建立有效的血供，影響復(fù)合組織的愈合。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):取材方便且簡(jiǎn)單，全身隱蔽處均可取材;供區(qū)直接縫合;避免甲床缺損的瘢痕愈合，增加甲體的附著力，避免指甲的營(yíng)養(yǎng)不良及甲分離的發(fā)生;有效利用殘存的甲床，避免損傷甲床的生發(fā)層。注意事項(xiàng):(1)甲床下的骨膜保留，殘存甲粗隆骨髓腔鉆孔，建立有效血運(yùn);(2)切取殘存或足趾甲床薄層組織片，不可切取過(guò)深或傷及甲基質(zhì)，以免影響供區(qū)或自體甲體生長(zhǎng)畸形;(3)切取真皮時(shí)先削去表皮層，修剪真皮暴露真皮乳頭層，生發(fā)層向外與薄層甲床組織片復(fù)合移植;(4)打包縫合線最好縫合在甲廓且不宜過(guò)緊，以免影響有效血運(yùn)。本組病例中3例較差與缺損面積、年齡、甲廓部打包線過(guò)緊有關(guān)。

指甲的再生來(lái)源于甲根部和甲弧影下方的甲床，此處的甲床上皮較厚，由多層上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞分裂活躍，稱為甲母質(zhì)或甲基質(zhì)，為甲的生長(zhǎng)區(qū)。甲體與甲床組織緊密相貼，提供甲向遠(yuǎn)程生長(zhǎng)的滑面并且營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)端指甲這一特點(diǎn)，是皮膚組織不能替代的，這也是真皮層移植甲分離現(xiàn)象的原因。我們從循證醫(yī)學(xué)［7］的角度利用自體真皮復(fù)合甲床上層組織片移植修復(fù)甲床創(chuàng)面的缺損既考慮到患者的愿望，又解決了殘存甲床過(guò)少和副損傷其他指(趾)甲床的問(wèn)題。雖然取得一定效果，但是對(duì)皮膚真皮復(fù)合甲床組織片移植細(xì)胞學(xué)研究缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的客觀證據(jù)，有待于進(jìn)一步研究。

［1］呂桂欣，程國(guó)良，潘達(dá)德，等．甲床損傷及甲畸形的治療體會(huì)［J］．中華手外科雜志，1995，11(S1):17-18．

［2］張陽(yáng)，周輝，張燕，等．三種不同組織移植方法一期修復(fù)外傷性甲床缺損:40例51指甲床的隨訪比較［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(18):3385-3387．

［3］張春林，張友樂(lè)，張長(zhǎng)清，等．微粒甲床組織移植治療甲床缺損［J］．中華手外科雜志，2009，25(3):172-173．

［4］徐錦泉．甲后皺襞U形切除擴(kuò)大甲床術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．外科理論與實(shí)踐，2011，16(2):203．

［5］朱小弟，王利，李文慶，等．吻合血管的(足母)甲瓣移植修復(fù)拇指甲床缺損的臨床應(yīng)用［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(2):162-163．

［6］王力剛，黃金河．自體真皮移植修復(fù)甲床缺損的臨床初步研究［J］．中華手外科雜志，2012，28(1):39-40．

［7］賈赤宇，柴家科．以循證醫(yī)學(xué)的視角分析我國(guó)目前創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的不足及改進(jìn)對(duì)策［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(4):379-381．