扈克治，龔震宇，甘干達(dá)，羅 平，馮小艷，韓 健，謝小軍

隨著工業(yè)及交通業(yè)的迅猛發(fā)展，脛骨開放性骨折十分多見，嚴(yán)重的高能量損傷還導(dǎo)致合并皮膚缺損的脛骨干骨缺損，臨床治療十分困難，患者常因需多次手術(shù)、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用昂貴而選擇截肢。自2011年2月～2014年7月，我院應(yīng)用Ilizarov技術(shù)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療合并皮膚缺損的脛骨干骨缺損28例，取得滿意的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

脛骨干骨缺損合并軟組織缺損28例患者，男性18例，女性10例;年齡13～62歲，平均37．6歲。道路交通傷19例，重物壓砸傷7例，爆炸傷2例。左側(cè)15例，右側(cè)13例。28例均為脛骨開放性骨折，其中GustiloⅢB型23例，GustiloⅢC型5例。骨缺損部位:脛骨上段7例，中段11例，下段10例。一期急診手術(shù)進(jìn)行搬運(yùn)推移9例，二期手術(shù)19例。清創(chuàng)術(shù)后骨缺損長(zhǎng)度2．5～10．8cm，平均6．7cm，小腿脛前內(nèi)側(cè)軟組織缺損面積1．5cm×3．5cm～4．5cm×8．8cm，平均2．7cm×6．4cm。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察傷口的部位、污染情況、軟組織缺損情況和外露脛骨的血運(yùn)以及脛骨擬截骨部位的皮膚情況。拍攝健、患側(cè)全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片(若無(wú)拍攝全長(zhǎng)片條件，拍片時(shí)應(yīng)分次拍攝，分別包含膝、踝關(guān)節(jié))，以輔助判斷術(shù)前、術(shù)后脛骨骨缺損、肢體短縮的長(zhǎng)度。準(zhǔn)確測(cè)量患側(cè)小腿最大周徑、內(nèi)踝至脛骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)度，根據(jù)X線片估算并測(cè)量骨缺損范圍和截骨的大致長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)并組裝Ilizarov外固定架，所選鋼環(huán)的大小應(yīng)以環(huán)內(nèi)緣距肢體皮膚表面2～3cm為宜［1］。在C型臂X線機(jī)透視下選擇患肢進(jìn)出針點(diǎn)，并做好標(biāo)記。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。(1)徹底清創(chuàng)，去除原有外固定架或內(nèi)固定物，將污染及失活的軟組織及骨組織徹底清除，修整骨端并截平，以便延長(zhǎng)到位后可以緊密對(duì)合。(2)將預(yù)先設(shè)計(jì)好的Ilizarov外固定架套入選定位置，分別用2個(gè)固定環(huán)將脛骨上下干骺端固定(距脛骨平臺(tái)、內(nèi)踝＞2～3cm)，維持小腿長(zhǎng)度;截骨延長(zhǎng)環(huán)平行間距約3cm，在每個(gè)鋼環(huán)上分別向脛骨交叉穿入2枚直徑2mm克氏針，交角為30°～50°，固定好各環(huán)后，在保持一定張力下，調(diào)整下肢力線，擰緊螺絲，安裝好外固定架。在穿針過(guò)程中一定要避免損傷重要血管、神經(jīng)，還要盡量使交叉針平面與脛骨平臺(tái)面及踝關(guān)節(jié)面平行，這是保證骨延長(zhǎng)順利進(jìn)行的關(guān)鍵［2］。(3)截骨平面以干骺端為首選，不應(yīng)低于踝關(guān)節(jié)水平以近6cm。用直徑2．5 mm克氏針在專用微創(chuàng)截骨套筒下截骨，窄骨刀沿骨折線插向截骨斷面，左右上下分離截骨線兩端骨段，C型臂X線機(jī)下明確截骨是否成功。(4)一期根據(jù)軟組織缺損大小選擇合適的VSD材料依形狀修剪后進(jìn)行覆蓋，邊緣縫合，生物膜粘貼密封，連接負(fù)壓吸引。

2.3 術(shù)后處理 每天應(yīng)用含抗生素的生理鹽水從VSD沖洗口滴注沖洗，既可預(yù)防感染，又可防止VSD材料變干變硬［3］。VSD材料通常7～10d更換1次，使用次數(shù)1～5次，平均2．4次;每次更換時(shí)充滿骨缺損處，待創(chuàng)面逐漸縮小后可開放換藥。

保持針道及其周圍皮膚清潔，針孔處用酒精棉球環(huán)繞消毒。術(shù)后第1天即開始行膝、踝、足趾各關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后第2天即可鼓勵(lì)患肢負(fù)重＜15kg［4］。截骨術(shù)后7～10d開始以每天1mm，4次/d，每次1/4圈(1/4mm)的速度延長(zhǎng)，達(dá)到預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度后停止。在牽開期間每2～4周給患肢攝一次正、側(cè)位X線片，根據(jù)延長(zhǎng)段骨礦化情況酌情調(diào)整推移速度。在牽拉過(guò)程中要輔以理療，主、被動(dòng)屈伸膝、踝及趾間關(guān)節(jié)，以避免關(guān)節(jié)攣縮并減輕疼痛。骨延長(zhǎng)＞4cm后，讓患者每周休息1～2d。若患者主訴疼痛明顯，可停止推移1周［5］。兩斷端接觸(延長(zhǎng)停止)后，若接觸面積小，應(yīng)積極植骨(本組7例)。在骨痂礦化密度未接近正常骨質(zhì)前為骨痂礦化初期，患者可逐步增加活動(dòng)量和負(fù)重強(qiáng)度;當(dāng)X線片示新生骨痂礦化達(dá)到正常密度時(shí)屬于礦化后期，提示骨折愈合，可使患肢逐步完全負(fù)重，4～8周后酌情拆除外固定架。

結(jié) 果

所有患者均獲得5～23個(gè)月(平均15個(gè)月)隨訪。骨缺損均得以重建并骨性愈合，患側(cè)肢體長(zhǎng)度與健側(cè)之差＜1．5cm，創(chuàng)面均愈合。外固定指數(shù)(1．3～2．5)個(gè)月/cm，平均2．05個(gè)月/cm。住院時(shí)間為34～89d，平均49．7d;手術(shù)次數(shù)1～4次，平均2次。術(shù)后7例出現(xiàn)對(duì)接端延遲愈合或不愈合，再次手術(shù)行清創(chuàng)及自體骨植骨術(shù)后愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，分別于術(shù)后3、5個(gè)月恢復(fù)。13例經(jīng)推移后創(chuàng)面直接愈合，6例創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，植皮修復(fù)，9例創(chuàng)面面積明顯縮小，通過(guò)局部隨意皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，無(wú)一例行游離皮瓣切取移植術(shù)。3例出現(xiàn)針道感染，局部使用敏感抗生素后好轉(zhuǎn)，無(wú)骨髓炎發(fā)生。

典型病例:患者男性，55歲。重物砸傷致右脛骨上段開放性骨缺損并軟組織缺損(3．5cm×7cm)，外院行支架外固定后收入我院，X線片示右脛腓骨上段骨折并缺損(圖1a)。術(shù)前軟組織缺損情況(圖1b)，徹底清創(chuàng)，骨缺損段約9cm，安裝llizarov外固定架，并行脛骨下段截骨(圖1c、d)。術(shù)后3個(gè)月X線片示右脛骨基本對(duì)接，力線可，推移段骨礦化良好(圖1e)。術(shù)后4個(gè)月創(chuàng)面明顯減小，行局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，愈合良好(圖1f)。術(shù)后6個(gè)月X線片示右脛骨力線維持，骨痂生長(zhǎng)良好(圖1g)。術(shù)后9個(gè)月，右脛骨骨折端進(jìn)一步愈合(圖1h)。右小腿創(chuàng)面隨骨延長(zhǎng)縮小至2cm×3cm，行隨意皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，創(chuàng)面愈合良好。

圖1 a．拆除外院外固定架，脛骨上端骨折骨折并缺損;b．使用Ilizarov外固定架前軟組織及骨組織缺損情況;c．術(shù)中清創(chuàng)后骨折端缺損表現(xiàn);d．術(shù)中截骨端表現(xiàn);e．術(shù)后3個(gè)月右脛骨基本對(duì)接，力線可，推移段骨礦化良好，可見“拉絲狀”表現(xiàn);f．術(shù)后4個(gè)月余，行局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)原有軟組織缺損;g．術(shù)后6個(gè)月脛骨力線維持，骨痂生長(zhǎng)良好;h．術(shù)后9個(gè)月，右脛骨骨折端進(jìn)一步愈合

討 論

1 傳統(tǒng)手術(shù)方案存在的問(wèn)題

El-Rosasy［6］認(rèn)為感染性骨不連、骨缺損、骨髓炎的治療目標(biāo)為骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長(zhǎng)度恢復(fù)及功能重建。常規(guī)治療方法為一期清創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面、骨折端暫時(shí)固定，感染控制后二期植骨或行腓骨移植。然而，自體松質(zhì)骨來(lái)源非常有限，且需多處取骨，植骨后成骨速度慢，容易發(fā)生再次骨折，不適于大段骨缺損者;而帶血管蒂腓骨或髂骨移植，骨折愈合雖快，但手術(shù)復(fù)雜，增加供區(qū)額外創(chuàng)傷，而且很多高能量損傷患者受區(qū)軟組織損傷嚴(yán)重，無(wú)法提供可吻合的血管;異體骨排斥反應(yīng)強(qiáng)烈，易發(fā)生感染，愈合時(shí)間長(zhǎng)，再骨折發(fā)生率較高。

對(duì)于創(chuàng)面的處理，采用開放性換藥治療，創(chuàng)面感染概率高;而采用皮瓣轉(zhuǎn)位閉合創(chuàng)面，又經(jīng)常因引流不暢、局部壓力升高加重組織壞死，感染無(wú)法控制［7］。

傳統(tǒng)手術(shù)方案治療周期長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多，常遺留骨不連、肢體短縮、再骨折、功能障礙等后遺癥［4］，已不能成為治療類似損傷的首選方案。

2 Ilizarov技術(shù)及VSD技術(shù)聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)

Ilizarov技術(shù)由前蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov首先提出，理論依據(jù)為:在張力-應(yīng)力刺激下，組織的生成、細(xì)胞的增生繁殖及生物合成等功能均更加旺盛，軸向加壓及骨折間隙彈性微動(dòng)刺激成骨［8］。實(shí)驗(yàn)證明，使用Ilizarov環(huán)形外固定架固定后，截骨部位彈性連接，緩慢牽拉時(shí)組織代謝活躍，刺激細(xì)胞增殖及生物合成，使推移段出現(xiàn)生長(zhǎng)帶。生長(zhǎng)帶的類纖維母細(xì)胞形成膠原纖維，其排列方向與牽開方向一致，在膠原纖維上骨母細(xì)胞產(chǎn)生骨樣組織，逐漸形成骨小梁并逐步骨化;血管壁的中層出現(xiàn)活躍的平滑肌細(xì)胞，新生毛細(xì)血管借眾多交通支與推移段周圍軟組織內(nèi)的血管吻合，建立血液循環(huán)。周圍的神經(jīng)、肌腱、結(jié)締組織以及皮膚均呈現(xiàn)增長(zhǎng)變化，使肢體延長(zhǎng)在一定程度上增大了幅度［9］。所以，我們?cè)趶氐兹コ腥緣乃澜M織及死骨后，通過(guò)牽拉活性骨塊使組織再生，可以同時(shí)修復(fù)軟組織及骨缺損。秦泗河［10］認(rèn)為應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療的骨愈合速度、治療時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生情況等均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。El-Alfy等［11］認(rèn)為Ilizarov技術(shù)是治療骨及軟組織缺損的理想方法。

Ilizarov技術(shù)及VSD技術(shù)聯(lián)合使用治療合并軟組織缺損的脛骨干骨缺損有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中骨膜及骨周軟組織剝離少，血供損傷小，較少發(fā)生骨延遲愈合或不愈合;(2)Ilizarov外固定架上可安裝不同附件，肢體延長(zhǎng)的同時(shí)能糾正各種畸形，確保骨折段準(zhǔn)確復(fù)位直至愈合;(3)外固定穩(wěn)定牢靠，不需任何內(nèi)固定或其他外固定輔助;(4)VSD負(fù)壓引流可以促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌的清除，同時(shí)加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖;(5)VSD負(fù)壓引流使密閉的創(chuàng)面干凈、無(wú)積液，不需換藥，杜絕了和外界接觸再次污染的機(jī)會(huì)，能有效阻止外界細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，減少了交叉感染的概率［12］;(6)手術(shù)操作較簡(jiǎn)便，對(duì)骨折的固定牢固，保留了肢體長(zhǎng)度，能兼顧骨折固定、骨端延長(zhǎng)和切口處理三方面同時(shí)治療的需要，縮短了治療時(shí)間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(7)固定骨折端的同時(shí)，在外固定器保護(hù)下患肢可進(jìn)行及時(shí)主動(dòng)的功能鍛煉，從而避免長(zhǎng)期制動(dòng)等其他因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙和骨質(zhì)疏松。

該治療方法也有一定的缺陷，例如:(1)療程長(zhǎng)，患者隨訪期間一定要保持釘?shù)赖母稍铮乐贯數(shù)浪蓜?dòng)、感染;(2)對(duì)接時(shí)會(huì)出現(xiàn)對(duì)接不準(zhǔn)，或者有軟組織嵌頓，造成延遲愈合或不愈合，需要及時(shí)調(diào)整甚至手術(shù)處理;(3)推移過(guò)程中有可能出現(xiàn)腓總神經(jīng)受損、足下垂等并發(fā)癥。

總之，Ilizarov技術(shù)及VAD技術(shù)的聯(lián)合使用，使骨與軟組織缺損得到同期治療，縮短了治療時(shí)間，在一定程度上解決了很多難題，給治療合并皮膚軟組織缺損的脛骨干骨缺損提供了新的治療思路和方法。

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