楊旭洋，張?jiān)ǎ囅楸?，魏明天，王自?qiáng)，周總光

鈍性腹部損傷是自然災(zāi)害及各種意外事故中最常發(fā)生的創(chuàng)傷之一，且常為多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，部位隱蔽而早期診斷困難。腹部CT檢查已逐步成為鈍性腹部損傷的最主要檢查手段，為實(shí)質(zhì)臟器的損傷提供了敏感的診斷方法及較準(zhǔn)確的損傷分級(jí)，并促使非手術(shù)治療成為鈍性實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要治療手段。鈍性腹部損傷行剖腹探查的比例已大大降低，這同時(shí)帶來(lái)了漏診及延誤診斷空腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道鈍性腹部損傷中空腔臟器損傷診斷延誤的概率仍然高達(dá)5%～20%［1-2］，并進(jìn)而導(dǎo)致死亡率及并發(fā)癥率的明顯增加。但CT對(duì)空腔臟器損傷的敏感性遠(yuǎn)低于對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的診斷，因而尋找有助于診斷空腔臟器損傷的CT征象對(duì)提高鈍性空腔臟器損傷診治水平具有重要意義。本文旨在探討有助于判斷空腔臟器及腸系膜損傷的CT征象，及這些征象對(duì)于選擇治療方案的意義。

資料與方法

1 一般資料

符合條件的100例鈍性腹部損傷患者中男性82例，女性18例;年齡11個(gè)月～77歲，平均37歲。致傷原因:道路交通傷47例，摔傷19例，高墜傷15例，打擊傷10例，壓砸傷8例，沖擊傷1例。

2 檢查方法

對(duì)腹部創(chuàng)傷的患者，我院常規(guī)采用Siemens Sensation 4排、16排螺旋CT進(jìn)行掃描，層厚5mm，掃描范圍劍突下到恥骨聯(lián)合下緣，患者仰臥位，腳先進(jìn)，必要時(shí)，掃描完畢后，用2mm層厚進(jìn)行數(shù)據(jù)和圖像重建。

3 設(shè)計(jì)方法

回顧性分析2011～2013年到我院就診的腹部創(chuàng)傷患者，入選條件為:患者為鈍性的腹部創(chuàng)傷，且在剖腹探查前都已急診行腹部普通掃描。以手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出100例患者，其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)為鈍性空腔臟器及腸系膜損傷患者50例，為A組。經(jīng)手術(shù)證實(shí)的僅有鈍性實(shí)質(zhì)性臟器損傷而沒有空腔臟器及腸系膜損傷患者50例，為B組。通過(guò)單因素分析兩組中與空腔臟器及腸系膜損傷相關(guān)的CT征象，找出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)的征象，并分析這些征象的敏感度及特異度，進(jìn)一步得出有助于判斷是否有空腔臟器及腸系膜損傷的CT征象。

CT掃描的征象包括:腸管壁增厚(管壁厚度＞3mm)，管壁密度增高，管壁連續(xù)性中斷(包括管壁部分缺損)，腸管擴(kuò)張積氣積液(出現(xiàn)氣液平);腸系膜增厚，腸系膜密度增高，腸系膜血管形態(tài)改變，系膜內(nèi)積氣或積液;腸袢或腸間隙積液(腸系膜褶間的局限性積液)，腹腔脂肪間隙密度增高模糊;大網(wǎng)膜增厚，密度增高;腹膜增厚，腹腔或腹膜后積氣(氣體影可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小泡狀)，腹腔積液(100～200mL為少量積液，存在于一個(gè)間隙;250～500mL為中等量積液，兩個(gè)間隙同時(shí)出現(xiàn);＞500mL為大量積液，出現(xiàn)于多個(gè)間隙或盆腔)，腹膜后血腫(血腫密度一般＞40HU)。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類資料統(tǒng)計(jì)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)描述包括P值、敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。

結(jié) 果

手術(shù)探查結(jié)果:A組中50例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的空腔臟器的損傷包括空腔臟器及腸系膜的裂傷、撕裂傷、挫傷、穿孔、腸道斷裂及血腫形成，嚴(yán)重者腸道壞死。B組中50例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的僅有實(shí)質(zhì)性臟器損傷而沒有空腔臟器及腸系膜損傷包括:肝脾腎挫裂傷、破裂，胰腺挫裂傷、斷裂，膽囊挫傷(表1)。

表1 A、B組中經(jīng)手術(shù)證實(shí)的損傷

A、B兩組CT分析發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的征象有:腹腔或腹膜后積氣(A組中有25例，B組中有1例;P＜0．01，敏感度50%，特異度98%);腸管壁增厚(A組20例，B組1例;P＜0．01，敏感度40%，特異度98%);系膜增厚(A組21例，B組6例;P＜0．01，敏感度42%，特異度88%);系膜密度增高(A組8例，B組1例;P＜0．05，敏感度16%，特異度98%);腹腔脂肪間隙密度增高模糊(A組9例，B組2例;P＜0．05，敏感度18%，特異度96%);腹膜增厚(A組13例，B組5例;P＜0．05，敏感度26%，特異度90%)。雖不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陽(yáng)性似然比接近無(wú)窮大的CT征象有管壁密度增高(A組1例);管壁連續(xù)性中斷(A組2例);系膜血管形態(tài)改變(A組1例);系膜內(nèi)積液(A組1例);系膜內(nèi)積氣(A組1例);腸袢或腸間隙積液(A組3例)(表2)。

表2 A、B兩組CT征象分析結(jié)果

討 論

腹部空腔臟器及腸系膜損傷的發(fā)生率在鈍性腹部創(chuàng)傷中占1%～5%［3］。Hanks和Brody［4］認(rèn)為空腔臟器及腸系膜的損傷主要與直接暴力壓迫腸管，快速的減速運(yùn)動(dòng)在腸道相對(duì)固定部位與活動(dòng)部位產(chǎn)生剪切力，腸管內(nèi)的壓力突然增加這三種因素相關(guān)。而交通事故傷時(shí)這三種破壞力可以同時(shí)產(chǎn)生，導(dǎo)致空腔臟器損傷，因此致傷因素中道路交通傷是首位(A組中道路交通傷占50%，B組中占44%)。相對(duì)于其他部位空腔臟器而言，空回腸及其系膜在腹腔內(nèi)所占的面積較大，受傷的機(jī)會(huì)較多(A組中空腸10例，回腸13例，另有30例涉及腸道系膜損傷)，具體而言，暴力作用于腹部時(shí)，外力與脊柱之間形成擠壓，加上Treitz韌帶附近的空腸上段，回盲部附近的回腸末端是腸管活動(dòng)部及固定部的移行地帶，容易受剪切力而致腸管損傷。此外十二指腸的第2、3段及升結(jié)腸、降結(jié)腸也容易受損傷。

通常空腔臟器及腸系膜損傷的診斷在受傷后的最初幾小時(shí)內(nèi)是較困難的，原因有很多，傷后早期臨床表現(xiàn)不明顯，或者由于全身多發(fā)性損傷掩蓋了空腔臟器損傷，或受腹腔原有病變的影響，再加上早期CT表現(xiàn)不典型，因此空腔臟器及腸系膜損傷的診斷時(shí)有延誤。若診斷延遲8～12h，則由創(chuàng)傷所致的腹膜炎及膿毒血癥就可導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡率的增高［5］。有人認(rèn)為傷后24h內(nèi)復(fù)查CT，有助于避免空腔臟器損傷的延遲診斷［6］。

空腔臟器穿孔或破裂的直接CT征象是腹腔內(nèi)或腹膜后的積氣影(圖1)，具有肯定的診斷價(jià)值(P＜0．01)，特異度高(98%)，但是敏感度卻不高，文獻(xiàn)報(bào)道約30%［7］。本研究A組中CT發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后積氣影的陽(yáng)性率為50%，B組中有1例CT表現(xiàn)為假陽(yáng)性的患者，其肝周見可疑小氣泡影，但術(shù)中并未見胃腸道的損傷，考慮可能是CT的容積效應(yīng)原因，或是腸道內(nèi)的氣體形成的干擾。當(dāng)腸道的破口較小，或腫脹的黏膜外翻，腸內(nèi)容物溢出堵塞破口時(shí)，腹腔的游離氣體量較少，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小氣泡影，多在腸袢間、肝脾周間隙等腸道破裂的鄰近部位，此時(shí)需要調(diào)整窗寬、窗位便于觀察。對(duì)于腸間少量氣體外溢時(shí)，采用薄層掃描有助于鑒別腸管內(nèi)外的氣體。此外還需注意排除由于診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗、胃腸道內(nèi)鏡檢查等引起的腹腔或腹膜后積氣［3］。

圖1 腹腔積氣影(白色箭頭示)

就腹腔積液征象而言(圖2)，敏感度較高(78%)，特異度差(26%)，沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．640)(A組中CT表現(xiàn)上有腹腔積液征象的有39例，占78%，B組37例，占74%)。分析原因:一般而言，空腔臟器及腸系膜損傷常常合并實(shí)質(zhì)臟器的損傷，A、B兩組中的積液征象大多是由實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的，導(dǎo)致兩組中的積液征沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此單憑積液征象很難判斷是否存在空腔臟器的損傷。另一方面，如果沒有積液影，在判斷空腔臟器損傷時(shí)也要慎重，因?yàn)榭涨慌K器及腸系膜損傷后也常同時(shí)出現(xiàn)腹腔或腹膜后積氣積液影(A組中有18例同時(shí)出現(xiàn))。本研究A組中沒有腹腔或腹膜后積氣，但是有腹腔積液且合并其他征象有21例，占42%。Rizzo等［7］認(rèn)為腹腔游離積液及腸袢或腸間隙積液是空腔臟器及腸系膜損傷的敏感而非特異性指標(biāo)。

圖2 腹腔積液積血，主要分布于肝周、脾周(白色箭頭示)

CT上發(fā)現(xiàn)的空腔臟器管壁增厚(圖3)，可能是由腸壁損傷后腹腔感染的炎癥導(dǎo)致腸壁充血水腫，或是由于鈍性暴力直接擠壓腸壁導(dǎo)致的腸壁挫傷或血管破裂致腸壁內(nèi)血腫形成，A組中CT表現(xiàn)有管壁增厚征象的有20例，占40%，而B組中只有1例，僅占2%，因而兩組中空腔臟器管壁增厚相差顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，且其敏感度及特異度都較高(分別為40%、98%)，因此管壁增厚對(duì)于診斷空腔臟器的損傷具有一定的特征性。有人認(rèn)為此征象對(duì)于腸道損傷的定位診斷具有價(jià)值，為選擇手術(shù)路徑提供重要參考。但也要注意許多非損傷性疾病如非外傷性腸壁內(nèi)血腫、腹腔感染性炎癥、腸壁缺血、腸管腫瘤、低蛋白血癥、肝硬化、心功能衰竭等都可引起管壁增厚［7-8］。同樣，系膜增厚(圖4)(敏感度42%，特異度88%，P＜0．01)對(duì)提示系膜的損傷也具重要價(jià)值。

圖3 左上腹小腸系膜腫脹，伴散在團(tuán)片狀出血灶，相應(yīng)腸管腫脹，增厚(白色箭頭示)

圖4 右半小腸系膜腫脹呈團(tuán)塊狀，密度增高，局部血管形態(tài)失常(白色箭頭示)

空腔臟器破裂穿孔引起腹膜炎常伴腹膜增厚，但是實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)也常伴局限性的腹膜增厚，如肝脾破裂時(shí)常伴肝脾周局部腹膜增厚，因此即使腹膜增厚有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(敏感度26%，特異度90%，P＜0．05)，但在判斷空腔臟器損傷時(shí)要排除實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的局部腹膜增厚。對(duì)于腸道系膜及腹腔脂肪間隙密度的變化，Brody等［9］認(rèn)為從組織病理學(xué)角度分析，可能與損傷和化學(xué)刺激等引起的出血和細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)，是腸系膜損傷早期表現(xiàn)。腸管擴(kuò)張積氣積液(氣液平)也是CT上較為常見的征象(A組中有7例出現(xiàn)氣液平)，但是特異性不高，因除腸內(nèi)容物刺激外，實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔積血也可以刺激腸道，引起麻痹性腸梗阻。

雖然腸管管壁密度增高、管壁連續(xù)性中斷、系膜血管形態(tài)改變、系膜內(nèi)積液、系膜內(nèi)積氣、腸袢或腸間隙積液等征象不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們認(rèn)為可能首先是因?yàn)闃颖玖枯^小，再者空腔臟器及腸系膜損傷后發(fā)生這種形態(tài)學(xué)改變的概率本身就較小，加上CT在發(fā)現(xiàn)這些細(xì)微征象改變時(shí)的難度較大，導(dǎo)致這些征象不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然相對(duì)而言，CT對(duì)發(fā)現(xiàn)這些征象的敏感度較差(2%～6%)，但是筆者認(rèn)為這些征象的特異性很高，一旦CT發(fā)現(xiàn)這些征象，對(duì)判斷空腔臟器及腸系膜的損傷具有重要的臨床意義。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后積氣影時(shí)，可以明確診斷空腔臟器損傷。在缺乏腹腔游離積氣時(shí)診斷較為困難，本文發(fā)現(xiàn)的對(duì)空腔臟器損傷有顯著診斷價(jià)值的其他5項(xiàng)指標(biāo)中，A組無(wú)腹腔或腹膜后積氣的25例中，腸壁增厚7例，系膜增厚9例，系膜密度增高4例，腹腔脂肪密度增高5例，腹膜增厚6例，5個(gè)征象中至少出現(xiàn)1個(gè)征象的患者共14例，合并敏感度仍達(dá)56%。當(dāng)出現(xiàn)這些征象時(shí)應(yīng)積極剖腹探查，能有效避免延誤治療。若將腹腔積液合并考慮，這6項(xiàng)中具備任意一項(xiàng)者為23例，敏感度達(dá)92%，敏感性得到有效提高，但由于單純腹腔積液的特異性較差，必須結(jié)合患者病史及其他輔助檢查審慎考慮手術(shù)指征。

因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后積氣影時(shí)，可以明確診斷空腔臟器及腸系膜損傷，但如果缺乏積氣影征象時(shí)，可以結(jié)合腸壁及腸系膜增厚、腸道系膜及腹腔脂肪間隙密度增高、管壁連續(xù)性中斷、系膜血管形態(tài)改變、腸袢間積液、系膜內(nèi)積氣、腸袢或腸間隙積液等征象來(lái)綜合判斷。對(duì)治療方法的選擇而言，出現(xiàn)以上征象時(shí)應(yīng)考慮空腔臟器損傷的可能性大，及時(shí)行剖腹探查術(shù)。如果沒有腹腔或腹膜后積氣影、積液影，沒有明顯腹膜刺激征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可以選擇非手術(shù)治療，但要密切觀察病情變化，24h內(nèi)重復(fù)CT檢查能更及時(shí)地診斷空腔臟器損傷。

此外，腹膜后血腫及大網(wǎng)膜改變等征象的意義有待進(jìn)一步探討。腸道及系膜損傷的CT表現(xiàn)除與致傷因素、受傷部位相關(guān)外，還受到從傷后到做CT檢查的時(shí)間這一因素的重要影響，本文沒有排除A、B兩組中時(shí)間因素的影響，本研究納入的僅僅是經(jīng)手術(shù)確認(rèn)的病例，沒有納入經(jīng)非手術(shù)治療的病例，這些都是需要進(jìn)一步分析的。

總之，CT作為鈍性空腔臟器損傷的主要診斷手段，對(duì)鈍性空腔臟器損傷的診斷有較高的敏感性及特異性，腹腔或腹膜后積氣、腸管壁增厚、系膜增厚、腹膜增厚、系膜密度增高、腹腔脂肪間隙密度增高模糊等征象有助于判斷空腔臟器及腸系膜損傷。

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