王元濤

放眼全球，還沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療模式足以成為典范，全都是各有各的弊端。中國(guó)是偏產(chǎn)業(yè)化的，導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)家掉進(jìn)了錢(qián)眼里，醫(yī)患矛盾深且廣，惡性事件屢屢震驚世人。老牌發(fā)達(dá)國(guó)家英國(guó)，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，但是醫(yī)生收入低下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自然不高，而且，病患見(jiàn)社區(qū)不太頂用的全科醫(yī)生易，見(jiàn)大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生難。就算是再重的感冒，你也得做好久拖自愈的心理準(zhǔn)備。

那么，作為制度創(chuàng)新的一貫領(lǐng)先者，美國(guó)在公共醫(yī)療方面表現(xiàn)如何呢？不幸的是，同樣一團(tuán)糟。打富蘭克林·羅斯福起，多少任總統(tǒng)都想在醫(yī)療改革上做文章，創(chuàng)政績(jī)，樹(shù)豐碑，結(jié)果紛紛折戟沉沙?？肆诸D當(dāng)政時(shí)期，第一夫人希拉里領(lǐng)銜，大張旗鼓搞醫(yī)改，付出了很多心血，但終因阻力太大半途而廢。否則，如若頭頂醫(yī)改成功的巨大光環(huán)，希拉里完全有可能取代奧巴馬，坐上總統(tǒng)寶座。

美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)花錢(qián)多 效果差

不知奧巴馬是不是因此存了這樣一個(gè)心結(jié)，反正他上臺(tái)之后，推動(dòng)醫(yī)改的力度是空前的。當(dāng)然，奧巴馬和眾多美國(guó)人一樣，對(duì)于美國(guó)醫(yī)療體制的弊端心知肚明，可以說(shuō)，人人不滿(mǎn)。那么，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)主要存在哪些問(wèn)題呢？

首先一個(gè)，花錢(qián)太多，效果不好。比如說(shuō)，在丹麥，公共衛(wèi)生投入占GDP的10%，就實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療全民覆蓋?？擅绹?guó)呢，政府的醫(yī)療投入占GDP的17%，2007年時(shí)，這筆錢(qián)就高達(dá)2.2萬(wàn)億美元，在財(cái)政支出中排第一位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)教育支出和國(guó)防支出，可結(jié)果，還是有5000萬(wàn)人根本沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。而且，據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在全球191個(gè)國(guó)家中，美國(guó)國(guó)民總體健康水平排在第72位。丟不起人哪。

這2.2萬(wàn)億美元，主要是提供給老人和窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一筆相當(dāng)沉重的負(fù)擔(dān)。按這一模式運(yùn)行，到2040年，政府醫(yī)療支出將占GDP的34%，這是任何一國(guó)政府都無(wú)力承擔(dān)的。目前，這一塊的人數(shù)是4000萬(wàn)，眼看著嬰兒潮一代步入老年，未來(lái)會(huì)有7700萬(wàn)人，資金缺口將達(dá)36萬(wàn)億美元。中國(guó)和日本現(xiàn)在也不怎么愿意借錢(qián)給美國(guó)了，這可怎么辦呢？

而且，即使窮人和老人有保險(xiǎn)，也需要自己支付一部分。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的大規(guī)模存在，推高了醫(yī)療費(fèi)用，所以，自付的錢(qián)也不少，很多人掏不起。奧巴馬自己就說(shuō)過(guò)，他的母親也經(jīng)常為醫(yī)療費(fèi)憂(yōu)慮，擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)找各種理由拒絕付款。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)稱(chēng)，2001到2007年，美國(guó)因醫(yī)療費(fèi)用破產(chǎn)的家庭數(shù)上升了50%。

看過(guò)奧斯卡獲獎(jiǎng)影片《沖撞》的人應(yīng)該記得，有一位警察的父親，小便困難，遲遲難以預(yù)約到醫(yī)生，生活得痛苦不堪，這令警察郁悶至極，結(jié)果他利用值勤機(jī)會(huì)把憤怒轉(zhuǎn)移發(fā)泄到不相干的人身上，引發(fā)了一連串的沖撞故事。誰(shuí)說(shuō)美國(guó)電影不講政治？它講的可是大政治。

其次，與英國(guó)和加拿大由政府用稅金支付醫(yī)療保險(xiǎn)不同，美國(guó)60%的人口是由雇主負(fù)擔(dān)保費(fèi)的。天長(zhǎng)日久，這一塊也成為了企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。企業(yè)辦社會(huì)，在哪里都會(huì)有讓人頭疼的結(jié)局。有權(quán)威調(diào)查數(shù)據(jù)稱(chēng)，有三分之一的中小企業(yè)因醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高而虧損。大企業(yè)更慘，比如說(shuō)通用，它的每一輛汽車(chē)都有1300美元是員工保險(xiǎn)成本，全球第一，你說(shuō)它怎么可能與日本車(chē)、韓國(guó)車(chē)競(jìng)爭(zhēng)？

奧巴馬的“三刀”

這些弊端不是什么秘密，美國(guó)人都認(rèn)識(shí)到了，那好，改吧。美國(guó)最大的優(yōu)勢(shì)，不在于不犯錯(cuò)誤，而在于犯了錯(cuò)誤能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)改正?？墒牵趺锤?？小奧能說(shuō)會(huì)道，他描述的醫(yī)改前景，大方向是“廣覆蓋、低成本”，具體目標(biāo)，是把醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率由85%提高到94%，這肯定是好事，人人同意。但是，說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)可挺難。

小奧第一刀砍向了商業(yè)保險(xiǎn)公司，政府要嚴(yán)格監(jiān)管商保公司，不允許他們“撇奶油”，啥意思呢，就是商保公司總是樂(lè)意把保險(xiǎn)賣(mài)給年輕的健康的群體，如果再是高收入，那就更好了。而對(duì)老年人或有過(guò)病史者，要么減少保險(xiǎn)項(xiàng)目，要么提高保費(fèi)。比如，你有過(guò)心臟病史，那么在保險(xiǎn)條款中就把心臟病治療費(fèi)用刪除在外。對(duì)此，奧巴馬要嚴(yán)厲說(shuō)“不”。

小奧第二刀砍向了老百姓，就是說(shuō)，低收入者和老年人由政府管了，那么收入在平均線(xiàn)以上的個(gè)人和家庭，也必須投保。拒不投保者，要罰款，而且額度每年上漲。為了緩解投保人的資金壓力，計(jì)劃推出醫(yī)保交易所，建立網(wǎng)上平臺(tái)，投保人可以在此聯(lián)合競(jìng)價(jià)，以圖降低保費(fèi)。同時(shí)，奧巴馬主張擴(kuò)大老人和窮人醫(yī)保覆蓋范圍，并且子女享受父母醫(yī)保的年齡延到26歲，允許啃老。

奧巴馬第三個(gè)動(dòng)議最為大膽，他要?jiǎng)?chuàng)立國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理的保險(xiǎn)公司。他也知道，私營(yíng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司“撇奶油”并沒(méi)有什么大錯(cuò)，企業(yè)追求利潤(rùn)天經(jīng)地義，那么，創(chuàng)立一家國(guó)營(yíng)公司，才可能乖乖滿(mǎn)足政府提出的“最低受益線(xiàn)”，并且覆蓋常規(guī)檢查以及預(yù)防性治療，而且費(fèi)用還不高，這樣，就會(huì)逼迫私營(yíng)保險(xiǎn)公司不得不就范。

可是，這只是奧巴馬自己的如意算盤(pán)。要知道，在美國(guó)，醫(yī)療改革從來(lái)不是技術(shù)爭(zhēng)議，而是政治議題。這就意味著，在其背后，是政治集團(tuán)在紛爭(zhēng)角力。傳統(tǒng)上傾向于“分配公平”的民主黨勢(shì)力，也就是奧巴馬所在的黨派，一直力主實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；而一向強(qiáng)調(diào)“自由競(jìng)爭(zhēng)”的共和黨勢(shì)力，則是強(qiáng)力的反對(duì)者。奧巴馬要建立國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)公司，這太敏感了，讓全體美國(guó)人的神經(jīng)瞬間繃緊，共和黨再稍加彈撥，就激起了巨大的反對(duì)聲浪。

首先一個(gè)問(wèn)題是，醫(yī)改要花錢(qián)，錢(qián)從哪里來(lái)？不外乎節(jié)流與開(kāi)源兩條路。奧巴馬承諾，要在現(xiàn)有醫(yī)保體系內(nèi)節(jié)約，但這談何容易？開(kāi)源，就是增稅了。奧巴馬設(shè)想，對(duì)年薪超過(guò)20萬(wàn)美元的高收入群體加稅，稅率提高將近一個(gè)百分點(diǎn)。還要對(duì)高額的商業(yè)保單增收消費(fèi)稅，稅率相當(dāng)驚人，高達(dá)40%！

傳統(tǒng)上，共和黨傾向于代表富人，這種加稅，豈不是狠狠地捅了他們的馬蜂窩？

而且，美國(guó)人向有個(gè)人主義的文化傳統(tǒng)，其特點(diǎn)是自由大于平等，這一點(diǎn)與老歐洲不同。歐洲尤其是北歐，都認(rèn)同這樣的理念：醫(yī)療不是商品，誰(shuí)錢(qián)多就賣(mài)給誰(shuí)；醫(yī)療是一種人人得享的平等權(quán)利。美國(guó)人卻不這么看，沒(méi)有法律規(guī)定“人人得享醫(yī)療保健”，那么，買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，就相當(dāng)于在超市購(gòu)物，是完全自由的市場(chǎng)行為。現(xiàn)在你奧巴馬政府想強(qiáng)迫我買(mǎi)保險(xiǎn)，不買(mǎi)的話(huà)，還要罰款，這不像強(qiáng)逼我在沃爾馬買(mǎi)東西一樣荒唐可笑嗎？endprint

眾多利益集團(tuán)的反對(duì)

對(duì)奧巴馬醫(yī)改反對(duì)最力的，是眾多利益集團(tuán)，如商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)。他們?yōu)榱司S護(hù)自己的利益，肯掏出大把的真金白銀，發(fā)動(dòng)院外勢(shì)力，游說(shuō)政客和議員，強(qiáng)力狙擊醫(yī)改。你不讓我商保公司實(shí)現(xiàn)利益最大化，我做企業(yè)干什么？美國(guó)大老板又不是活雷鋒。另外，奧巴馬要壓低醫(yī)療成本，最方便的辦法，就是多用便宜又有效的藥品，以及便宜又好用的技術(shù)，這樣，醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)空間就大大縮小了，他們當(dāng)然也要群起反對(duì)。

最有意思的是醫(yī)生協(xié)會(huì)，奧巴馬的醫(yī)改，并不一定會(huì)影響到他們目前的收入與地位，可是，他們卻也站出來(lái)表示反對(duì)。我們知道，醫(yī)生在美國(guó)，是高收入群體，因此，他們的想法是：我們現(xiàn)在生活得已經(jīng)非常體面了，為什么要改變呢？

奧巴馬當(dāng)初是這樣說(shuō)服美國(guó)人民的：花費(fèi)了最貴的醫(yī)療費(fèi)，卻是世界上唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家！但他推出國(guó)營(yíng)醫(yī)保公司，卻遭到美國(guó)上上下下一致的堅(jiān)決反對(duì)。社會(huì)主義！計(jì)劃經(jīng)濟(jì)！這是美國(guó)的禁區(qū)，這是美國(guó)人絕對(duì)不能容忍的。小奧辯護(hù)稱(chēng)，國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)公司也要放到市場(chǎng)上去與私營(yíng)公司競(jìng)爭(zhēng)，但美國(guó)人說(shuō)：誰(shuí)能競(jìng)爭(zhēng)過(guò)國(guó)家？一句話(huà)，就把奧巴馬堵回去了。對(duì)此，最為感同身受的，應(yīng)該是中國(guó)的眾多私企吧，是啊，誰(shuí)能競(jìng)爭(zhēng)過(guò)國(guó)家？

美國(guó)的醫(yī)改博弈，從2009年就開(kāi)始了，奧巴馬的決心很大，他是把醫(yī)改當(dāng)成自己的旗艦政策予以推進(jìn)的。在美國(guó)，各州相對(duì)獨(dú)立，企業(yè)游弋市場(chǎng)，總統(tǒng)若不發(fā)動(dòng)海外戰(zhàn)爭(zhēng)，其實(shí)并沒(méi)有太多的事情可做。小奧也一樣，他知道，如果把醫(yī)改搞成，青史留名就不用愁了。他甚至放過(guò)這樣的狠話(huà)：哪怕只干一屆總統(tǒng)，也要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改成功。但事實(shí)上，小奧后來(lái)連任成功，他就更要行霹靂手段，以顯菩薩心腸了。

共和黨方面，反對(duì)的決心也是很大的，一度，還在議會(huì)會(huì)議上動(dòng)用了“阻礙議事程序”來(lái)拖延法案的通過(guò)。這是美國(guó)政治的一大特色，在議會(huì)中居少數(shù)的派系，明知表決無(wú)勝算，就利用議事規(guī)則，無(wú)限期地輪流上臺(tái)發(fā)言，拖時(shí)間，耗到法定會(huì)期結(jié)束，表決無(wú)以達(dá)成，他們就可以取得喘息再戰(zhàn)的機(jī)會(huì)了。

以妥協(xié)換通過(guò)的慘勝

經(jīng)與國(guó)會(huì)的反復(fù)斗爭(zhēng)，奧巴馬終于還是闖關(guān)成功，醫(yī)改法案獲得國(guó)會(huì)通過(guò)。實(shí)際上，3年前，奧巴馬就簽署了醫(yī)改法案，當(dāng)時(shí)他說(shuō)：“在健康問(wèn)題上，每個(gè)國(guó)民從此都將擁有基本的安全保障。”他有點(diǎn)太樂(lè)觀了，共和黨才不會(huì)善罷甘休呢，他們一路告到了最高法院，數(shù)十次發(fā)起反對(duì)，挖空心思，手段用盡，就想廢止醫(yī)改法案。

最后，反對(duì)勢(shì)力取得了部分勝利，國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)公司這一條，被從保險(xiǎn)法案中剔除了。以妥協(xié)換通過(guò)，這種慘勝，是奧巴馬不得不接受的現(xiàn)實(shí)，這也讓他的醫(yī)改成色大減。

進(jìn)入2014年，奧巴馬的醫(yī)改落地了，開(kāi)始正式進(jìn)入實(shí)施階段，據(jù)報(bào)道，已經(jīng)有數(shù)百萬(wàn)人加入新醫(yī)保，看起來(lái)勢(shì)頭不錯(cuò)，奧巴馬似乎已經(jīng)看到勝利的曙光?？墒牵瑥娜ツ昴╅_(kāi)始，奧巴馬力推的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站事故頻頻，數(shù)十萬(wàn)人無(wú)法順利注冊(cè)。雖然這屬于技術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題，但蒼蠅不叮無(wú)縫的蛋，反對(duì)派難免就此大做文章，再興風(fēng)浪。而且，更關(guān)鍵的是，兆頭不好，讓小奧焦頭爛額，道歉連連。

對(duì)于醫(yī)改，奧巴馬有非常良好的期待，希望未來(lái)十年，聯(lián)邦政府可以節(jié)省支出1400億美元，第二個(gè)十年，減少1.2萬(wàn)億美元。希望總是好的，問(wèn)題只在于，十年二十年之后能否實(shí)現(xiàn)，已經(jīng)與奧巴馬沒(méi)有關(guān)系，美國(guó)說(shuō)不定又換幾茬總統(tǒng)了。endprint