李 麗 (山東省新泰市人民醫(yī)院感染管理科，山東 新泰 271200)

重癥顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為3－7分的患者，表現(xiàn)為昏迷時(shí)間長，意識(shí)障礙重，生命體征不穩(wěn)定［1］。重癥顱腦患者因傷后意識(shí)障礙不能進(jìn)食及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致的消化道損傷，如消化道潰瘍導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)惡化［2］。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌障礙［3］，代謝及病理生理變化極其復(fù)雜，患者呈現(xiàn)糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加的高代謝、高分解狀態(tài)，不僅導(dǎo)致顱腦損傷進(jìn)一步加重，而且還會(huì)引起高滲性呼吸中樞衰竭，導(dǎo)致死亡率明顯增加［4］。對(duì)此類患者通常使用傳統(tǒng)的鼻飼方法行腸內(nèi)營養(yǎng)，具有耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的起始時(shí)間晚、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)發(fā)生率高的缺點(diǎn)。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到了完全腸外營養(yǎng)的不足和腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已經(jīng)逐漸受到重視，并逐漸被推廣應(yīng)用［5］。以往對(duì)于鼻飼患者營養(yǎng)制劑的選擇較單一，隨著制劑的不斷研制，臨床上制劑的選擇擬定將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為氨基酸型和短肽型(elementahype，要素型)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;整蛋白型(non elementaltype，非要素型)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和組件型3類。臨床應(yīng)用的制劑要以整蛋白型為主，各型制劑均有一定的適應(yīng)證與應(yīng)用特點(diǎn)，對(duì)于胃腸道功能不全的患者，首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，即序貫式喂養(yǎng)支持。本研究探討應(yīng)用序貫式喂養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究納入2013年1月～2015年1月于我院神經(jīng)內(nèi)外收治的重癥顱腦損傷患者76例，應(yīng)用隨機(jī)抽樣將患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組每組各38例。試驗(yàn)組38例中男22例，女16例，平均年齡(63.3±14.7);對(duì)照組38例，其中男23例，女15例，平均年齡(62.7±13.5)歲。所有患者吞咽障礙評(píng)分(洼田飲水實(shí)驗(yàn))［6］均達(dá)3級(jí)或以上;均除外血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭及胃腸道及呼吸道損傷。見表1。

表1 入組患者的一般資料(±s)

表1 入組患者的一般資料(±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) GCS 評(píng)分試驗(yàn)組38 22/16 63.3±14.7 5.9±1.1對(duì)照組 38 23/15 62.7±13.5 5.8±0.9 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 研究方法:試驗(yàn)組和對(duì)照組均觀察15 d。試驗(yàn)組使用短肽型營養(yǎng)劑與整蛋白型營養(yǎng)制劑序貫式喂養(yǎng)，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入。詳細(xì)方案為從鼻飼營養(yǎng)制劑0～5 d應(yīng)用短肽型營養(yǎng)劑，6～15 d應(yīng)用整蛋白型營養(yǎng)劑。對(duì)照組在0～15 d間均鼻飼喂養(yǎng)整蛋白型營養(yǎng)制劑?；颊甙凑?5～35 kcal/(kg·d)供能，其中蛋白質(zhì)占總熱量的15%，脂肪占25%，碳水化合物占60%，總體積為1 600 ml，根據(jù)患者需要每天使用500～1 500 ml(1～3瓶)，與本身體重呈正比。第l天的滴入速度為50 ml/h，從第2天起為80 ml/h，營養(yǎng)液的輸入溫度與體溫相似(36.5℃)。兩組間其他關(guān)于顱腦損傷的治療原則均相同。

1.3 觀察指標(biāo):觀察肺部感染、胃腸道并發(fā)癥及泌尿系感染的發(fā)生情況及監(jiān)測前后營養(yǎng)指標(biāo)變化。其中胃腸道并發(fā)癥包括:消化道出血、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘及呃逆等。監(jiān)測的營養(yǎng)指標(biāo)包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)和前白蛋白的(PA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥的比較:在應(yīng)用序貫式喂養(yǎng)的患者中，胃腸道并發(fā)癥的總發(fā)生率為23.7%，明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而肺部感染和泌尿系感染的發(fā)生率在兩組間則無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較(例)

2.2 兩組患者胃潴留量的比較:在應(yīng)用序貫式喂養(yǎng)的試驗(yàn)組中，患者胃內(nèi)潴留量為(15.8±10.3)ml，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(21.2±17.4)ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化:觀察隨訪前后，兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的變化。在試驗(yàn)組中無論是TP、ALB還是PA，治療后均較治療前有所升高，且明顯高于治療后對(duì)照組數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化(±s)

組別 例數(shù) TP(g/L)治療前 治療后ALB(g/L)治療前 治療后PA(mg/L)治療前 治療后試驗(yàn)組 38 62.2±3.2 63.5±2.5 36.2±2.4 36.9±3.2 173.1±26.5 237.4±2.4對(duì)照組 38 61.9±3.4 61.4±4.5 36.3±2.1 34.2±2.5 173.7±25.4 163.4±32.5 P值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

重癥顱腦損傷后吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)90%［6］?；颊叱Ｒ驘o法自行進(jìn)食需輔助鼻飼方式提供營養(yǎng)。此類危重患者受創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素的影響，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解狀態(tài)，從而發(fā)生營養(yǎng)不良以及免疫功能降低、抵抗力差。營養(yǎng)支持影響著疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的康復(fù)，現(xiàn)已成為危重癥患者綜合治療的重要組成部分。以往的鼻飼隨著喂養(yǎng)時(shí)間的延長，由于其進(jìn)食成分單一，容易導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良以及消化道癥狀，甚至肺炎、泌尿系炎癥等多種并發(fā)癥。

應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)－整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)序貫式喂養(yǎng)可減少胃腸并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明應(yīng)用序貫式喂養(yǎng)營養(yǎng)支持較以往的營養(yǎng)支持可明顯減少消化道出血、腹痛、腹瀉、便秘、呃逆等多種胃腸道并發(fā)癥，并且可有效減少胃潴留量，而其肺炎及泌尿系感染的發(fā)生率并無明顯改善。分析其原因可能與多種因素有關(guān)。最初應(yīng)用的短肽制劑可通過小腸吸收蛋白質(zhì)的兩條途徑，從而減少胃腸道的負(fù)荷，起到保護(hù)胃腸道的作用并同時(shí)減少胃內(nèi)潴留量。改善了既往僅應(yīng)用整蛋白型營養(yǎng)制劑而導(dǎo)致的便秘或腹瀉的發(fā)生，減少了由便秘誘發(fā)腦出血或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)以及腹瀉導(dǎo)致的胃腸菌群破壞所致的繼發(fā)感染。而在腸道充分休息5～6 d后，改用整蛋白型營養(yǎng)制劑，其內(nèi)含有50%可溶性纖維和50%不可溶纖維，起到促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)并增強(qiáng)機(jī)體免疫力的雙重調(diào)節(jié)作用。通過序貫式喂養(yǎng)既減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，又有效補(bǔ)充營養(yǎng);既減少了患者的痛苦，又有效地減輕了護(hù)理工作強(qiáng)度。

此外，重癥顱腦損傷的患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的幾率高達(dá)40%～80%。對(duì)應(yīng)用鼻飼的患者早期出血需通過定時(shí)觀察抽吸胃液進(jìn)行判斷，留取胃內(nèi)容物潛血，當(dāng)發(fā)生消化道出血時(shí)，暫禁食水，并應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、局部止血藥物，并觀察患者血壓、心率、血常規(guī)及胃液變化情況。在抽吸胃液無咖啡樣物后早期恢復(fù)飲食，促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù)，減輕患者痛苦。

綜上所述，在重癥顱腦損傷患者中應(yīng)用序貫式喂養(yǎng)可有效減少胃腸道并發(fā)癥，減輕患者痛苦，并同時(shí)減輕護(hù)理工作強(qiáng)度，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 于萍萍，張洪勝，李永芳.鼻腸管在重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(31):3830.

［2］ 邵 蕊.重癥顱腦損傷患者與早期腸內(nèi)營養(yǎng)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(3):329.

［3］ Davalos A，Ricart W，Gonzalez HF，et al.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome［J］.Stroke，1996，27(6):1028.

［4］ 楊海新.重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(28):3470.

［5］ 孫昕盤，趙長海.重型顱腦損傷后營養(yǎng)支持研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(5):478.

［6］ 常 紅，李 冬.序貫式喂養(yǎng)對(duì)腦卒中患者胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(33):4030.