陳永紅，施學(xué)莉，趙 敏 (四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院門診手術(shù)室，四川 樂山 614000)

隨著日間門診手術(shù)在我國的逐漸開展，越來越多的手術(shù)患者選擇這種簡(jiǎn)便而快速康復(fù)的醫(yī)療模式［1］。神經(jīng)阻滯麻醉具有所需設(shè)備簡(jiǎn)單，對(duì)病患創(chuàng)傷小，對(duì)呼吸循環(huán)等重要臟器影響輕微等諸多優(yōu)點(diǎn)，加之神經(jīng)刺激儀，尤其是超聲的廣泛運(yùn)用［2］，其在門診手術(shù)麻醉中所占比重日益見漲。但是神經(jīng)阻滯麻醉需要醫(yī)生具有豐富經(jīng)驗(yàn)以及熟練的操作水平，而長(zhǎng)期以來國內(nèi)缺乏專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及規(guī)范化護(hù)理流程指導(dǎo)。我院自2013年1月于門診手術(shù)室設(shè)立固定的麻醉護(hù)士?jī)擅瑢?duì)圍術(shù)期麻醉護(hù)理質(zhì)量提高，尤其也帶動(dòng)手術(shù)室超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的開展，起了重要作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:我院2013年前共有門診手術(shù)室4間，手術(shù)床4張。2間為急診手術(shù)間，主要為急診局部麻醉清創(chuàng)手術(shù)。2間為門診手術(shù)間，主要包括疼痛門診有創(chuàng)治療等;局部麻醉手術(shù)如整形美容，各種體表腫物切除，包皮環(huán)切術(shù)等;部分住院手術(shù)如甲狀腺包塊切除、單純疝氣修補(bǔ)、乳腺腫塊切除等。2013年下半年門診及病房手術(shù)部分改造，將2間門診手術(shù)間中一間改為千級(jí)手術(shù)間，同時(shí)配備麻醉準(zhǔn)備間(麻醉復(fù)蘇室)，將部分住院骨科手術(shù)納入，如內(nèi)固定取出術(shù)。門診手術(shù)室共有專科護(hù)士6人，固定的高年資外科醫(yī)生2人，麻醉醫(yī)生1人;其余外科麻醉醫(yī)生輪轉(zhuǎn)。因門診手術(shù)種類以急診科清創(chuàng)及骨科手術(shù)居多，增加高年資護(hù)士3人，作專職麻醉護(hù)士，需負(fù)責(zé)局部麻醉與神經(jīng)阻滯的專業(yè)圍麻醉期護(hù)理。本研究按照時(shí)間段分為兩組:麻醉組為2013年1～12月由專職的麻醉護(hù)士按照本次研究中所確立的工作模式，對(duì)照組為2012年1～12月門診手術(shù)室護(hù)士按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)期護(hù)理，即按照排班的巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)中及術(shù)后護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 阻滯前:術(shù)前一日提前通知翌日門診患者手術(shù)安排，由麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視?；颊叩诙盏竭_(dá)門診手術(shù)室后先在休息室等候，麻醉護(hù)士預(yù)先核查患者的術(shù)前準(zhǔn)備，如門診檢查的胸片、心電圖、血常規(guī)及凝血功能等檢查是否完善。門診麻醉知情同意書是否簽俱。麻醉手術(shù)用藥及相關(guān)費(fèi)用的繳費(fèi)情況。檢查禁食禁飲，術(shù)前特殊藥物如降壓藥調(diào)整等遵醫(yī)囑情況。如是接受神經(jīng)阻滯的患者，則進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如備皮。

1.2.2 阻滯中:預(yù)先準(zhǔn)備常備麻醉藥物，包括局部麻醉藥1%的利多卡因(腎上腺素5μg/ml)，1.5%氯普魯卡因，0.25%或0.5%的布比卡因;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物:咪達(dá)唑侖1 mg/ml 10 mg，芬太尼5μg/ml 50ug，丙泊酚10 mg/ml 200 mg;搶救藥物:阿托品0.1 mg/ml 1 mg，腎上腺素0.1 mg/ml 1 mg，氯化琥珀膽堿10 mg/ml 100 mg。麻醉耗材有不同規(guī)格的喉罩、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道等。阻滯前三方核對(duì)后，協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施神經(jīng)阻滯，開放外周靜脈，擺放體位，并向患者做好心理護(hù)理。準(zhǔn)備無菌消毒包，對(duì)便攜超聲儀開機(jī)預(yù)熱，根據(jù)穿刺區(qū)域調(diào)整超聲擺放位置，使超聲儀顯示均在醫(yī)護(hù)雙方視野近距離。神經(jīng)阻滯開始實(shí)施，協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)超聲探頭進(jìn)行無菌腔鏡套包裹，消毒鋪巾后在穿刺區(qū)域涂抹無菌耦合劑。必要時(shí)護(hù)理洗手消毒固定超聲探頭。醫(yī)生穿刺中護(hù)士配合給藥，注意回抽藥液，避免血管內(nèi)注射。遵醫(yī)囑在正確時(shí)機(jī)推注局部麻醉藥，并密切觀察患者的神智及生命體征，注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)等并發(fā)癥的護(hù)理［3］。

1.2.3 阻滯后:阻滯完善后，患者進(jìn)入門診骨科手術(shù)間。如術(shù)中患者接受了輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，則在術(shù)后進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間復(fù)蘇。對(duì)于接受神經(jīng)阻滯的術(shù)后患者，在我院仍需在外科普通病房住院1－3日，不同于國外真正的日間門診手術(shù)。術(shù)后24小時(shí)完成門診手術(shù)室術(shù)后隨訪護(hù)理單。

1.3 觀察指標(biāo):①兩年來門診手術(shù)量，麻醉量(除局部麻醉)，接受神經(jīng)阻滯及超聲引導(dǎo)下的麻醉病例數(shù)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的類型，門診骨科手術(shù)間周轉(zhuǎn)率(小于45分鐘)及開臺(tái)及時(shí)率。②三方滿意度調(diào)查，采用百分制。50例接受神經(jīng)阻滯患者滿意度調(diào)查記錄于護(hù)理術(shù)后隨訪單。麻醉醫(yī)生(8人)和手術(shù)醫(yī)師(14人)則采用兩年年終評(píng)價(jià)的問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理:采用PASW Statistics軟件(IBM SPSSInc，Chicago，US)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩年門診手術(shù)室手術(shù)麻醉的基本情況:2013年的手術(shù)量，麻醉病例數(shù)，神經(jīng)阻滯病例數(shù)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯病例數(shù)均2012年明顯增長(zhǎng)，其中后三項(xiàng)指標(biāo)相應(yīng)的相對(duì)比在兩年間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨科手術(shù)間周轉(zhuǎn)率與開臺(tái)及時(shí)率在2013年由2012年的36.4%與64.9%分別提高到55.6%與77.3%?；颊吲c麻醉醫(yī)生的評(píng)分兩年間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是外科醫(yī)生的滿意度評(píng)分兩年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另各項(xiàng)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯類型的改變以及所占比重變化，見表1。

表1 兩年門診手術(shù)室手術(shù)麻醉的基本情況

3 討論

隨著手術(shù)室護(hù)理學(xué)的進(jìn)展，除傳統(tǒng)的器械洗手護(hù)士與護(hù)工等勤雜人員外，手術(shù)室麻醉護(hù)士的出現(xiàn)在歐美等發(fā)達(dá)國家日益普遍，并形成了相應(yīng)的護(hù)理學(xué)會(huì)［4］。從本研究中，我們?cè)诩訌?qiáng)了麻醉護(hù)理尤其是針對(duì)神經(jīng)阻滯的?？谱o(hù)理后，可以看出手術(shù)麻醉量的各項(xiàng)指標(biāo)均較去年有明顯增長(zhǎng)，盡管不能排除醫(yī)療政策及我院手術(shù)環(huán)境改變的主要外在因素，越來越多的患者有能力選擇手術(shù)治療。但是從神經(jīng)阻滯的病例數(shù)的增長(zhǎng)，超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，原本依靠麻醉醫(yī)生“手感”及經(jīng)驗(yàn)的操作可以在可視化的技術(shù)下完成，操作變得更加準(zhǔn)確和有章可循［5］。從本研究的回顧性資料中，2012年我院超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯以臂叢神經(jīng)阻滯為主，這與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉醫(yī)生熟練程度與患者手術(shù)麻醉需求量最大有關(guān)，此外，超聲的技術(shù)特點(diǎn)決定對(duì)淺表阻滯更為有效，而深部阻滯則辨認(rèn)欠佳，需要神經(jīng)刺激器輔助如坐骨神經(jīng)，但是其他新技術(shù)如軀干神經(jīng)阻滯中腹橫筋膜阻滯病例數(shù)也在增加，說明神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。麻醉護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生的這種改變適應(yīng)了手術(shù)患者不斷變化的需求，患者和麻醉醫(yī)生對(duì)此的滿意度均得到較大提高。至于外科醫(yī)生的滿意度在本研究中改變不大，可能與外科醫(yī)生的關(guān)注度不同以及兩年評(píng)分均較高有關(guān)。神經(jīng)阻滯在麻醉準(zhǔn)備間操作，可以加快手術(shù)室的周轉(zhuǎn)率，使開臺(tái)及時(shí)率得到提高［6］，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，盡管我們沒有得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

本研究中我們獲得的經(jīng)驗(yàn)與待改進(jìn)之處如下:①應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理的術(shù)前訪視，不能因?yàn)楸窘M患者系門診手術(shù)患者而放松，此外良好的護(hù)患溝通可提高患者滿意度，對(duì)手術(shù)患者的術(shù)前心理護(hù)理也可緩解手術(shù)患者緊張焦慮情緒［7］。②對(duì)專科專項(xiàng)護(hù)理應(yīng)該加強(qiáng)培訓(xùn)［8］，建立門診手術(shù)麻醉護(hù)理常規(guī)，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯護(hù)理常規(guī)，完善特級(jí)護(hù)理的具體內(nèi)容，護(hù)理醫(yī)囑的核對(duì)等，此外，如超聲儀器的基本原理，神經(jīng)阻滯的分類，操作流程及常見并發(fā)癥等專業(yè)知識(shí)也應(yīng)加強(qiáng)。實(shí)踐中轉(zhuǎn)科護(hù)生對(duì)麻醉護(hù)理很陌生，不知有什么內(nèi)容，甚至護(hù)理“三查七對(duì)”的基礎(chǔ)原則也不能很好融會(huì)貫通，這也反應(yīng)了培訓(xùn)教育的滯后。即便現(xiàn)行最新的本科教材《麻醉護(hù)理學(xué)》也未涉及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的護(hù)理內(nèi)容［9］。③心肺腦復(fù)蘇的培訓(xùn)。在開展工作早期，本組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯出現(xiàn)一例局部麻醉藥中毒，經(jīng)氣管插管全身麻醉后順利完成手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥;甚至發(fā)生一例回抽藥物時(shí)有血液，但是醫(yī)生護(hù)士注意力在超聲顯示器上，所幸后來及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果。我們注意到即便超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯中患者主訴輕微中毒癥狀者如頭暈，視無模糊，耳鳴，異味等［10］并不少見，可能與局部麻醉藥劑量偏大，吸收更迅速有關(guān)，但是說明再先進(jìn)的技術(shù)也必須注意操作原則［11］。④術(shù)后隨訪應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的反饋，如患者出現(xiàn)并發(fā)癥或反映對(duì)術(shù)后肢體麻木不適應(yīng)，經(jīng)護(hù)士解釋后仍不信任，應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)溝通與治療。⑤我們流程中尚有一部分巡回護(hù)士的工作，應(yīng)進(jìn)一步責(zé)任劃分，以利于?？谱o(hù)理的深入與提高。⑥門診手術(shù)室建設(shè)應(yīng)該持續(xù)深入，比如Surgical Day Unit(SDU)［12］的建立，可以解決目前我們?cè)缙谟捎趫?chǎng)所條件缺乏，遇到不少術(shù)后患者當(dāng)日不能出院，尤其是下午手術(shù)的患者需在短時(shí)間病房監(jiān)護(hù)觀察，從而增加住院日及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的遺留問題。

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