蔡穗東 (海南省東方市中醫(yī)院，海南 東方 572600)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一，約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%。傷情在I型和II型度輕度創(chuàng)傷患者可采用手法復(fù)位，保守方式治療可獲得滿意療效，但多數(shù)患者創(chuàng)傷后傷情為TossyⅢ度，因此，手術(shù)治療更加常用［1－2］。我院自2005年5月開始采用鎖骨鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多數(shù)病例為TossyⅢ型，取得顯著療效，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2004年10月～2010年1月我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療的患者78例，均行X片檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，69例為TossyⅢ型，9例為TossyⅡ型，其中交通事故51例，高空墜落傷25例，暴力致傷2例。按手術(shù)方式、采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組，每組各39例。對照組包括男20例，女19例，年齡19～56歲，平均(33±3.5)歲;治療組包括男22例，女17例，年齡20～56歲，平均(34±3.8)歲，受傷至手術(shù)時間均在1～4 d，平均(2.9±0.3)d。在性別、年齡、致傷原因、傷情程度、受傷至手術(shù)時間上，試驗(yàn)組和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:試驗(yàn)組:患者取仰臥位，患側(cè)肩部抬高約30°，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，自肩鎖上緣向內(nèi)延伸，橫過鎖骨到三角肌與胸大肌的間隙止作肩鎖關(guān)節(jié)上方弧形切口，使肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰后方暴露，對肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)碎片進(jìn)行徹底清除，探查軟骨盤完整性，若肩峰端軟骨盤完整，采用修復(fù)喙鎖肩鎖韌帶鉤板固定術(shù)式:喙鎖韌帶行褥式縫合，留線不打結(jié)，從鎖骨軟骨盤至皮質(zhì)骨下1.0 cm打孔，用4～5孔鉤板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針固定，無張力打結(jié)，行喙鎖韌帶及肩鎖韌帶修復(fù)，用3～4枚螺釘行鉤板固定，拆除克氏針，閉合術(shù)口;若軟骨盤已破碎，則連同鎖骨遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm組織一并切除，重建喙鎖韌帶，分別修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊以及三角肌，閉合切口。對照組:采用肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定術(shù)治療，麻醉方法、手體位同實(shí)驗(yàn)組，于肩峰關(guān)節(jié)處逆行將穿刺針穿過皮膚，修整肩鎖關(guān)節(jié)，將克氏針以順行方向穿入至鎖骨約3 cm左右，維持復(fù)位，并彎成鉤狀。在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔，用直徑為0.5 mm的鋼絲穿過鎖骨孔，并繞過克氏針尾在肩鎖關(guān)節(jié)表面用張力帶固定，將針尾埋藏皮下后縫合。兩組均在術(shù)后第3～4天開始被動活動上抬肩關(guān)節(jié)，2個月后開始負(fù)重活動。術(shù)后隨訪10～12個月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn):采用Karisson評分標(biāo)準(zhǔn)評估療效，根據(jù)上肢肌力恢復(fù)情況、X線、肩關(guān)節(jié)活動情況表現(xiàn)分為優(yōu)、良、差。其中上肢肌力恢復(fù)正常，痛感消失，X線脫位間隙＜5 mm，肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)為優(yōu)。肌力恢復(fù)明顯但未至正常，無明顯痛感，X線片脫位間隙在5～10 mm之間，關(guān)節(jié)活動改善明顯為良。肌力基本未見恢復(fù)，痛感仍明顯，肩鎖關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)，活動受限為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)a=0.05，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組優(yōu)良率為94.8%，對照組優(yōu)良率為79.4%，試驗(yàn)組總優(yōu)良率顯著高于對照組。并發(fā)癥:試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1例脫位，1例感染，發(fā)生率為5%，對照組術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位，2例克氏針?biāo)蓜樱?例出現(xiàn)活動受限，1例發(fā)生感染，發(fā)生率為12.8%，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。表明試驗(yàn)組療效更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低(P＜0.05)。見表1。

表1 臨床療效及并發(fā)癥比較(例)

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是常見的常見的上肢損傷，發(fā)生率高，對于TossyⅢ型脫位，由于喙鎖韌帶斷裂完全失去維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力量，故傾向手術(shù)治療。臨床常見的內(nèi)固定方式有克氏針內(nèi)固定術(shù)、鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)、喙鎖螺釘固定等，克氏針內(nèi)固定是臨床比較傳統(tǒng)的治療方式，對改善創(chuàng)傷具有一定效果，但對肩鎖關(guān)節(jié)的微動、鎖骨和肩胛骨的旋轉(zhuǎn)有一定限制，對早期功能鍛煉不利，使肩關(guān)節(jié)僵硬、無力［3－4］。同時易引起關(guān)節(jié)活動時疼痛，由于肩鎖關(guān)節(jié)被貫穿的克氏針破壞導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

鎖骨鉤板固定肩鎖關(guān)節(jié)，是靠鉤板的尖端插入肩峰下，使下壓鎖骨時候便形成一個杠桿作用，模擬了肩鎖關(guān)節(jié)微動，有利于肩關(guān)節(jié)外展及上舉，使肩關(guān)節(jié)的活動最大限度得到恢復(fù)。術(shù)中行三角肌及斜方肌的撕裂組織修復(fù)，可使關(guān)節(jié)良好復(fù)位，并保持活動度，對外展、上舉、抬舉重物等關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。對于重建喙鎖韌帶必要性仍存在爭議，支持不修復(fù)者認(rèn)為鎖骨復(fù)位后喙鎖韌帶斷端可以自行愈合，本組患者均重建了喙鎖韌帶，效果良好，原因?yàn)閮?nèi)固定取出后肩鎖、喙鎖韌帶仍是穩(wěn)定肩鎖功能的重要結(jié)構(gòu)［5－6］。

本研究中將鎖骨鉤板固定和克氏針內(nèi)固定進(jìn)行對照分析，結(jié)果表明鎖骨鉤板固定治療肩關(guān)節(jié)脫位患者(TossyⅢ型)，療效顯著優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。研究認(rèn)為鎖骨鉤板具有固定牢固，同時可以保留肩鎖關(guān)節(jié)微動功能，手術(shù)損傷小、操作簡單，可以早期功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有益，并發(fā)癥發(fā)生率低，是相對較好的治療肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 高 山.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位28例［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(17):151.

［2］ 王志榮，楊惠林，孟 斌，等.鎖骨鉤板與交叉克氏針張力帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，28(2):310.

［3］ 曾劍文，謝建軍，楊 曦，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(2):188.

［4］ 李生平，黃 輝，彭維波.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效對比［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(12):3162.

［5］ 區(qū)廣鵬，鄭佐勇，李 貝，等.鎖骨鉤鈦板治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(15):2242.

［6］ 桑 飛.鎖骨鉤鋼板固定治療新鮮三度肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(24):5252.