張 沖，王學(xué)義，孫煒紅

(1.西華大學(xué)政治學(xué)院，四川 成都 610039;2.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)西部經(jīng)濟(jì)研究中心，四川 成都 610074)

一、問題的提出及文獻(xiàn)回顧

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，人口的健康狀況得到極大改善，死亡率不斷下降、人口預(yù)期壽命持續(xù)增長(zhǎng)。與此同時(shí)，中國(guó)老年人口規(guī)模和比重也都不斷上升，老齡化進(jìn)程不斷加快。由全國(guó)第六次普查數(shù)據(jù)知，截止2010年底，中國(guó)65歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)到11892.72萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.87%。在農(nóng)村，由于大量中青年外出務(wù)工，導(dǎo)致老年人口比重相對(duì)更高，因而人口老齡化程度更加嚴(yán)峻。2010年底，農(nóng)村65歲及以上老年人口比重已到達(dá)10.06%，高于城鎮(zhèn)老年人口比重(7.80%)2.26個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村老齡化加劇的同時(shí)，兩周患病率也從1993年的128.2‰，上升至2008年的176.7‰;《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》中指出農(nóng)村老年人口的失能、半失能率分別到達(dá)20%和14.6%，都高于城市;2010年，農(nóng)村老年人口中不健康的比重到達(dá)達(dá)20.26%，高于城鎮(zhèn)7.94個(gè)百分點(diǎn)，相比2005年上升了2.05個(gè)百分點(diǎn)①數(shù)據(jù)來源于2010年第六次人口普查資料和2005年抽樣調(diào)查。這些數(shù)據(jù)說明，農(nóng)村人口老齡化比城鎮(zhèn)嚴(yán)重，農(nóng)村老年人口健康狀況比城鎮(zhèn)差，且在進(jìn)一步惡化。農(nóng)村人口老齡化的加劇和老年人身體健康的下降本身會(huì)促使其對(duì)醫(yī)療保健的需求，但是需求是否會(huì)轉(zhuǎn)化為消費(fèi)，需要考慮多種因素。從農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)占家庭生活消費(fèi)總支出的比重來看，呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)(如圖1所示)。是否是老齡化推動(dòng)了農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)的提升，這一問題值得我們研究。

圖1 農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)占家庭生活消費(fèi)總支出的比重

目前，有關(guān)人口老齡化與居民醫(yī)療保健消費(fèi)的文獻(xiàn)主要集中在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，而中國(guó)相對(duì)較少。一些學(xué)者認(rèn)為老齡化對(duì)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出有正向的顯著影響，比如Hitiris和Posnett(1992)［1］、Gerdtham et al．(1992)［2］、Matteo(2005)［3］等，他們主要運(yùn)用65歲及以上的人口比重作為老齡化的測(cè)度變量，利用截面數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)老年人比重越高的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生支出也越高。但是更多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生支出無顯著關(guān)系，尤其利用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)論證了這點(diǎn)。Barros(1998)［4］、Roberts(1999)［5］、Christiansen et al．(2006)［6］等人的研究均發(fā)現(xiàn)，老年人口的比重均對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出無顯著影響。國(guó)外的研究也發(fā)現(xiàn)處于不同發(fā)展階段的國(guó)家，其老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生支出的關(guān)系存在不同，主要體現(xiàn)在Kornai和McHale(2000)［7］等人的研究中，發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家的老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出無顯著影響，但在發(fā)展中國(guó)家，老齡化帶來了醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加。中國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)老齡化對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)有影響，孟昕和克里斯汀·楊(2006)［8］運(yùn)用Tobit與probit模型，將健康狀況視為內(nèi)生變量，發(fā)現(xiàn)年齡因素是個(gè)人增加醫(yī)療支出的主要因素之一。何平平(2006)［9］認(rèn)為人口老齡化對(duì)醫(yī)療消費(fèi)支出有正向影響，主要是因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)導(dǎo)致患病的幾率增加，從而導(dǎo)致治療疾病的費(fèi)用增加，推高醫(yī)療費(fèi)用。人口老齡化在帶來醫(yī)療費(fèi)用增加的同時(shí)，加大醫(yī)療保健市場(chǎng)的剛性需求，增加了未來醫(yī)療保健市場(chǎng)的壓力。黃成禮、龐麗華(2010)［10］，王學(xué)義、張沖(2013)［11］等學(xué)者的研究也得出類似的結(jié)論。

通過梳理以上文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雖然中國(guó)有一些學(xué)者從人口老齡化的角度研究居民醫(yī)療保健消費(fèi)，但是都立足于全國(guó)或者城鎮(zhèn)的角度進(jìn)行研究，而未獨(dú)立研究農(nóng)村人口老齡化對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響。農(nóng)村地區(qū)相對(duì)全國(guó)或城鎮(zhèn)，更加特殊，老齡化更加嚴(yán)峻，且老年人收入較少，因此，研究意義更為重大。本文將利用2002—2012年的省級(jí)面板數(shù)據(jù)，以農(nóng)村地區(qū)的老年撫養(yǎng)比作為人口老齡化的測(cè)度指標(biāo)，即關(guān)注變量，并將農(nóng)村地區(qū)少兒撫養(yǎng)比、人均受教育年限、人均收入以及醫(yī)療保健消費(fèi)指數(shù)作為控制變量;運(yùn)用動(dòng)態(tài)面板的廣義矩估計(jì)(GMM)方法，研究中國(guó)農(nóng)村人口老齡化對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的影響，并根據(jù)實(shí)際情況提出相應(yīng)的對(duì)策建議，以供參考。

二、計(jì)量模型與數(shù)據(jù)來源

(一)計(jì)量模型與變量選取

根據(jù)以往文獻(xiàn)的研究，居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出還可能受到居民收入、教育程度、價(jià)格等的影響。因此，為了更加科學(xué)、明確的研究農(nóng)村人口老齡化對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)的影響，本文構(gòu)建了如下面板數(shù)據(jù)模型:

方程中，i，t分別表示地區(qū)和年份，cosi，t表示t期i地區(qū)的農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出(元);odri，t為老年撫養(yǎng)比，用65歲及以上老年人口數(shù)與15—64歲勞動(dòng)年齡人口數(shù)之比表示，即odr=(65歲及以上老年人口數(shù)∕15—64歲的勞動(dòng)年齡人口數(shù))*100%;cvi，t表示其他的控制變量;ωi為不可觀測(cè)的地區(qū)效應(yīng)，εi，t為殘差項(xiàng)，c為常數(shù)項(xiàng)，β為對(duì)應(yīng)變量的系數(shù)。

杜森貝利的相對(duì)收入假設(shè)消費(fèi)函數(shù)模型，霍爾的適應(yīng)預(yù)期的消費(fèi)函數(shù)模型等都指出居民的消費(fèi)會(huì)受到上期消費(fèi)的影響。同樣，醫(yī)療保健消費(fèi)作為消費(fèi)品中的一類，也具有消費(fèi)慣性。因此，本文將醫(yī)療保健消費(fèi)的滯后項(xiàng)引入模型，構(gòu)建動(dòng)態(tài)面板數(shù)據(jù)模型，具體形式如下:

通過文獻(xiàn)梳理，綜合其他學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，我們對(duì)可能影響農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的因素進(jìn)行了篩選，并確定為以下幾個(gè)控制變量:少兒撫養(yǎng)比(cdr)，等于0—14歲少兒人口數(shù)與15—64歲人口數(shù)之比，即cdr=(0—14歲少年兒童人口數(shù)∕15—64歲的勞動(dòng)年齡人口數(shù))*100%，雖然一些學(xué)者的研究表明少兒撫養(yǎng)比對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的影響不明顯(王學(xué)義、張沖，2013)［11］，但是少兒撫養(yǎng)比對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)的影響是否顯著，還需進(jìn)一步研究。農(nóng)村居民人均受教育年限①平均受教育年數(shù)計(jì)算按現(xiàn)行學(xué)制計(jì)算:大專以上文化程度按16年計(jì)、高中文化程度12年、初中文化程度9年、小學(xué)文化程度6年、文盲0年。(edu)，目前的研究很多都論證了教育水平的差異對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)有不同程度的影響(Kenkel，1990;戴平生、李芳芳，2012)［12］［13］。農(nóng)村居民人均收入(income)，消費(fèi)要以一定的支付能力為基礎(chǔ)，收入水平是影響居民醫(yī)療保健消費(fèi)需求重要因素之一，通常認(rèn)為收入水平越高醫(yī)療保健的消費(fèi)意愿越強(qiáng)。由凱恩斯的經(jīng)典理論知，影響消費(fèi)的主要因素是收入，消費(fèi)是現(xiàn)期收入的函數(shù)，消費(fèi)隨現(xiàn)期收入的增加而增加。目前很多學(xué)者已經(jīng)論證了收入的增加是影響醫(yī)療保健消費(fèi)的重要因素之一(吳志澄，2003;羅艷紅，2010;葉菲，2010;聶玲、李斌，2010;王學(xué)義、張沖，2013)［11］［14］［15］［16］［17］。醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)(mpi)，一般來說，消費(fèi)品價(jià)格上漲，消費(fèi)的人將會(huì)相應(yīng)減少。不過，對(duì)于價(jià)格上漲后乘以實(shí)際消費(fèi)量，所得的消費(fèi)總額可能下降，也可能是上升的，故難以估測(cè)。此外，醫(yī)療保健消費(fèi)還會(huì)受到其他因素的影響，但由于一些數(shù)據(jù)難以完全獲得，因此，最終選擇以上變量進(jìn)行分析。

(二)數(shù)據(jù)來源與描述

基于實(shí)際收集到的數(shù)據(jù)，本文選擇的樣本期為2002—2012年。因變量農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出數(shù)據(jù)來自歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，自變量農(nóng)村老年撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、居民人均收入、人均受教育年限都來源于歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》計(jì)算得到，醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)直接來自于歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。由于農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出、農(nóng)村居民人均收入這兩個(gè)變量與價(jià)格因素密切相關(guān)，為了使各年的數(shù)據(jù)之間具有更強(qiáng)的可比性，本文以2000年作為基準(zhǔn)期，將這兩個(gè)變量相關(guān)的歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行了平減處理。同時(shí)，為了減少模型擬合的異方差性，本文對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出、居民人均收入兩個(gè)變量分別進(jìn)行對(duì)數(shù)處理，取對(duì)數(shù)后的指標(biāo)相應(yīng)的系數(shù)所表示的是彈性的概念。各變量的統(tǒng)計(jì)描述見表1。

表1 各變量的統(tǒng)計(jì)描述(2002－2012年)

三、實(shí)證結(jié)果與分析

(一)平衡性檢驗(yàn)

為了避免“偽回歸”現(xiàn)象的出現(xiàn)，在回歸之前，需要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)，考慮到面板數(shù)據(jù)的單位根可能存在差異，本文用LLC和PP-Fisher兩種檢驗(yàn)方法對(duì)各變量進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果見表2。表2顯示各個(gè)變量在水平序列時(shí)，各檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量在5%的水平上均顯著地拒絕“存在單位根”的原假設(shè)，服從零階單整I(0)，可以直接進(jìn)入模型進(jìn)行回歸分析。

表2 變量的平衡性檢驗(yàn)

(二)估計(jì)結(jié)果與分析

動(dòng)態(tài)面板模型由于因變量的滯后性，從而存在內(nèi)生性問題，Arellano等［18］［19］提出的廣義矩估計(jì)(GMM)方法能較好的解決這一問題。廣義矩估計(jì)(GMM)不需要知道隨機(jī)誤差項(xiàng)的準(zhǔn)確分布信息，允許隨機(jī)誤差項(xiàng)存在異方差和序列相關(guān)，因而所得到的參數(shù)估計(jì)量比其他參數(shù)估計(jì)方法更有效。因此，本文利用廣義矩估計(jì)(GMM)方法對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)影響因素進(jìn)行實(shí)證研究，研究結(jié)果如表3所示。通過Sargan檢驗(yàn)、AR檢驗(yàn)、模型顯著度等可知，差分GMM和系統(tǒng)GMM的兩步估計(jì)均優(yōu)于一步估計(jì)，而系統(tǒng)GMM的兩步估計(jì)又優(yōu)于差分GMM的兩步估計(jì)結(jié)果。故以系統(tǒng)兩步估計(jì)結(jié)果為例進(jìn)行解釋說明。農(nóng)村老年撫養(yǎng)比對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)有正向的顯著影響。此外，通過換用農(nóng)村老年人口比重對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)的估計(jì)結(jié)果，仍然顯示存在正向的影響作用。充分說明中國(guó)農(nóng)村人口老齡化推動(dòng)了醫(yī)療保健消費(fèi)的上升?；貧w系數(shù)顯示，農(nóng)村老年撫養(yǎng)比每上升1個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)將上升1.6%;農(nóng)村老年人口比重每上升1個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)將上升3.1%。農(nóng)村人口老齡化推動(dòng)了醫(yī)療保健消費(fèi)的增加，可能的原因有以下幾點(diǎn):一是，農(nóng)村老年人口比重增加，且不健康的比重也在增加，促使其對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)需求的增加。二是，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，醫(yī)療保障制度建設(shè)的逐步完善、醫(yī)療技術(shù)的擴(kuò)散等，更多的老年人相比過去更容易買到醫(yī)療保健消費(fèi)品。三是，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)狀況相比過去，有了很大提高，因此，也有能力購(gòu)買醫(yī)療保健消費(fèi)品。本文的研究結(jié)果支持了Grunenberg(1977)［20］提出的“發(fā)病率擴(kuò)張”(expansion of morbidity)假說，即隨著人口預(yù)期壽命的增加，不健康預(yù)期壽命也在增加，因此加劇了醫(yī)療保健消費(fèi)品的消耗。

2002—2012年十年間，中國(guó)農(nóng)村的老年人口比重從8.2%上升至10.6%，上升2.4個(gè)百分點(diǎn)，其推動(dòng)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)上升為7.5%左右，而實(shí)際上十年來，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)增加3倍左右?？梢姡?dāng)前農(nóng)村人口老齡化因素在醫(yī)療保健消費(fèi)增長(zhǎng)中的影響程度并不大。但是，隨著農(nóng)村人口老齡化的加劇，農(nóng)村老年人的不健康預(yù)期壽命還將進(jìn)一步增加，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的需要還將進(jìn)一步增加。但需要能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的需求，還需要考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)等其他因素。因此，關(guān)注其他變量對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)的影響也是十分重要的。

農(nóng)村少兒撫養(yǎng)比和少兒人口比重也均對(duì)住房需求有正向的顯著影響。少兒人口比重增加，醫(yī)療保健消費(fèi)為什么會(huì)增加?這可能是因?yàn)樯賰涸诔錾?歲期間，自身抵抗力弱，容易感染、誘發(fā)生病，故增加醫(yī)療費(fèi)用。人均受教育年限對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)有負(fù)向的顯著影響，這可能是因?yàn)榻逃兄谔岣吲c健康相關(guān)的投入的產(chǎn)出效率，從而減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和支出，如隨著個(gè)體對(duì)健康知識(shí)的了解，防病治病意識(shí)不斷增強(qiáng)，平時(shí)更為注意飲食、休閑、鍛煉，從而增強(qiáng)體質(zhì)，減少醫(yī)療保健消費(fèi)支出。居民的人均收入對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)有正向的顯著影響，由于消費(fèi)要以一定的支付能力為基礎(chǔ)，收入水平越高消費(fèi)意愿越強(qiáng)。故隨著收入水平不斷提高，人們?cè)谧非鬁仫栔?，更注重自我身體健康的護(hù)理，進(jìn)而增加醫(yī)療保健消費(fèi)支出。醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)的影響不顯著，我們認(rèn)為，一方面，隨著醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格的提高，消費(fèi)量減少，降低了人均醫(yī)療保健的消費(fèi);另一方面，即使醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格上漲，消費(fèi)量仍然可能不變，或減少的程度較小，醫(yī)療保健消費(fèi)的總值也可能增加。與此同時(shí)，本文也發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)對(duì)數(shù)的滯后一期對(duì)當(dāng)期有影響顯著，即農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)會(huì)受到上期的影響，表明居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出存在較強(qiáng)的消費(fèi)慣性。

表3 農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)的動(dòng)態(tài)面板的廣義矩估計(jì)結(jié)果

四、結(jié)論與政策建議

本文利用中國(guó)2002—2012年的省際面板數(shù)據(jù)和動(dòng)態(tài)面板廣義矩估計(jì)(GMM)方法，探討了農(nóng)村人口老齡化對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):老年撫養(yǎng)比和老年人口比重均對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)有正向的顯著影響。伴隨農(nóng)村人口老齡化的加劇，醫(yī)療技術(shù)的提升，以及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件的進(jìn)一步改善，農(nóng)村老年人口的醫(yī)療保健消費(fèi)還將進(jìn)一步提升。本文還發(fā)現(xiàn)少兒撫養(yǎng)比、農(nóng)村居民人均收入都對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出有正向的顯著影響;農(nóng)村居民人均受教育年限對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)有負(fù)向的顯著影響;醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格指數(shù)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)影響不顯著。與此同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)作為居民日常生活消費(fèi)支出中重要組成部分的醫(yī)療保健消費(fèi)，具有慣性作用，即上期消費(fèi)對(duì)當(dāng)期消費(fèi)有正向的顯著影響。研究結(jié)果充分顯示出，中國(guó)農(nóng)村老齡化加劇的同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療保健消費(fèi)需求也會(huì)上漲，老年人口撫養(yǎng)系數(shù)上升1個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)會(huì)上升1.6%。收入仍然是刺激居民醫(yī)療保健消費(fèi)的最重要因素，收入每增加1%，農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)將上升0.7%左右。

因此，在中國(guó)農(nóng)村人口老齡化的不斷加劇會(huì)帶來醫(yī)療消費(fèi)支出迅速增長(zhǎng)的情況下，提出以下的政策建議。第一，應(yīng)從城鄉(xiāng)融合、城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的趨勢(shì)出發(fā)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌發(fā)展，滿足更廣大的農(nóng)村地區(qū)老年人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。第二，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)老年人口的健康管理，對(duì)老年人易患的慢性疾病進(jìn)行健康干預(yù)，提高對(duì)如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病以及老年癡呆癥等的宣傳力度，普及農(nóng)村老年人口的預(yù)防常識(shí)，盡量降低此類疾病的發(fā)病率。第三，隨著農(nóng)村老年人中不健康比重的增加，未來醫(yī)療保健支出將更多的集中在護(hù)理支出上，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員的需求也將增加。但由于中國(guó)目前的老年護(hù)理工作人員，無論是技術(shù)層面還是人口數(shù)量上都不能滿足社會(huì)的需求，故國(guó)家應(yīng)實(shí)施有效的人才計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)老年人口照顧護(hù)理人才的培育，以滿足社會(huì)發(fā)展的需求。第四，逐步加大對(duì)農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)的投入，增強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配給，逐步改善其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，進(jìn)而縮小城鄉(xiāng)地域間的差距。第五，完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革，擴(kuò)寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕老年人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓力，使人人都能看得起病，以有效的控制醫(yī)療保健消費(fèi)的快速增長(zhǎng)。

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