張志松喬祥社李夏魯

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

張志松1喬祥社1李夏魯2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

大多數(shù)胃癌患者由于食欲欠佳和腫瘤的長(zhǎng)期消耗，術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥，加之手術(shù)的應(yīng)激創(chuàng)傷及術(shù)后的長(zhǎng)期禁食，則更加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良的各種臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床實(shí)踐中，隨著對(duì)胃癌病理生理的探索進(jìn)步和新認(rèn)識(shí)，結(jié)合對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)研究成果，使得胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的問題得到了較合理的解決。文章綜述了目前國(guó)內(nèi)外胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展，希望能給同行們起到一定的參考借鑒作用。

胃癌；圍術(shù)期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，只要在全身?xiàng)l件允許的情況下，根治性手術(shù)切除是治療胃癌的首選[1]。大多數(shù)胃癌患者一般情況差，且伴有不同程度的消瘦乏力、貧血、低蛋白血癥、免疫低下等營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率的增加。而圍術(shù)期給予胃癌患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以明顯改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良問題，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得非常重要。所以，筆者就目前一些有關(guān)胃癌患者圍手術(shù)期EN和PN的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行綜述如下。

1 臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的概況

一直以來，臨床醫(yī)師都被營(yíng)養(yǎng)支持的問題所困擾著，在20世紀(jì)70年代以前，當(dāng)患者胃腸功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，而又找不到合適而有效的PN支持途徑時(shí)，則營(yíng)養(yǎng)支持就無法順利繼續(xù)進(jìn)行。1968年Dudrick與Wilmore在共同提出的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”(intravenous hyper alimentation)方法在臨床上成功實(shí)施后，這一難題得以解決，并使得營(yíng)養(yǎng)支持步入了一個(gè)新階段。在這同一時(shí)期內(nèi)，腸內(nèi)飲食配方也相繼產(chǎn)生，但由于在臨床上PN的應(yīng)用時(shí)間較短，其許多不足之處尚未被發(fā)現(xiàn)，再加上醫(yī)學(xué)者們把目光只投注于全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）這一最新技術(shù)上，以致EN的關(guān)注度被PN所掩蓋，而完全忽略了EN的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)時(shí)認(rèn)為“當(dāng)患者有營(yíng)養(yǎng)不良，且需營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)作為首選”，這被人們稱為是營(yíng)養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著理論與技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，PN的不足越來越多地出現(xiàn)和EN的優(yōu)點(diǎn)逐漸被顯露，促使人們重新把視線轉(zhuǎn)向EN。目前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為“當(dāng)患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)首選EN，不足時(shí)可聯(lián)合PN支持治療補(bǔ)充”為當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、研究的深入及物質(zhì)條件的改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)支持的范圍和作用也隨之?dāng)U大。近年來有學(xué)者認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)支持既然具有維護(hù)胃腸道功能、增強(qiáng)免疫力、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、提高患者的生活質(zhì)量等作用，不應(yīng)再稱為“營(yíng)養(yǎng)支持”而宜改為“營(yíng)養(yǎng)治療”更佳合適[3]。2009年，關(guān)于“營(yíng)養(yǎng)治療”一詞在美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的指南中均出現(xiàn)過[4]。這說明營(yíng)養(yǎng)支持的重要性越來越受到醫(yī)學(xué)者們的重視，同時(shí)其臨床應(yīng)用的要求也越來越規(guī)范，更應(yīng)值得醫(yī)學(xué)家去進(jìn)一步的深入研究和挖掘。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的方法有EN、EN聯(lián)合PN、PN。PN是指通過靜脈途徑輸入營(yíng)養(yǎng)液以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)和體液的支持方式。根據(jù)不同患者的具體情況，可全部或部分采用這種支持方式，采用前者時(shí)稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），采用后者時(shí)稱為部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。EN指經(jīng)口喂養(yǎng)、鼻胃腸管飼、胃或空腸造瘺管飼途徑提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的一種支持治療方式。

2 胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

2.1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

胃癌是一種全身高消耗、高代謝性疾病，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等癥狀，故臨床上大多數(shù)胃癌患者術(shù)前就已伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良問題[5]。然而合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式可以糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也能縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用[6]。國(guó)際上也提倡嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者需經(jīng)10～14天的EN或PN支持，不應(yīng)立即行手術(shù)，若患者營(yíng)養(yǎng)不良未糾正前行手術(shù)治療，可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)的成功率[7]。因此醫(yī)生們?cè)谂R床上應(yīng)高度重視術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，使其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率直接或間接的降低[8]。

2.2術(shù)中營(yíng)養(yǎng)代謝

患者手術(shù)中由于腹腔開放引起機(jī)體液體蒸發(fā)、出血過多，麻醉、鎮(zhèn)靜藥物引起血管擴(kuò)張，體液向第三間隙內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血容量的相對(duì)不足，使得機(jī)體循環(huán)灌注低下，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)休克。為了最大程度的減少術(shù)中麻醉藥物引起的誤吸、嘔吐的發(fā)生，大多數(shù)患者手術(shù)前常被要求較長(zhǎng)時(shí)間的需禁食、禁飲，又得不到合理的補(bǔ)充，加上手術(shù)中機(jī)體持續(xù)處于一種應(yīng)激狀態(tài)下，高消耗分解代謝明顯增加，更會(huì)加重機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)增加。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，最主要的方法是圍術(shù)期給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。

2.3術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

胃癌患者術(shù)后消化道的正常生理功能遭到破壞和解剖位置發(fā)生變化，使得機(jī)體對(duì)食物的攝取、消化及吸收功能減弱，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良不但會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還會(huì)延遲術(shù)后化療時(shí)間。而化療也是胃癌綜合治療的重要方法之一，它可以明顯降低胃癌的復(fù)發(fā)率，一般胃癌患者術(shù)后2～3周均需行化療輔助治療，但是化療也會(huì)產(chǎn)生一系列的副作用，例如胃腸道的嚴(yán)重反應(yīng)、機(jī)體免疫功能抑制等，而且術(shù)后患者常伴有惡心、嘔吐、食欲減退等情況，均會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良[9-10]。

此外，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響患者的生活質(zhì)量及生存率，而且還會(huì)給胃癌治療帶來很大的困難，而給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，改善患者的生活質(zhì)量[11]?；颊叩拿庖吖δ芘c術(shù)后胃癌的復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性，免疫功能的正常與否，對(duì)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)和胃癌的復(fù)發(fā)具有顯著性的意義[12]。故合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以為下一步胃癌的綜合治療提供條件，同時(shí)對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后都有極其重要的作用。

3 胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的主要措施

3.1圍術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

3.1.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 EN只有等到胃腸道功能完全恢復(fù)之后才可進(jìn)行，但現(xiàn)在美國(guó)有關(guān)指南則指出只要胃腸道有功能，EN應(yīng)首先被考慮。有研究表明，胃癌患者術(shù)后的消化道以胃和結(jié)腸麻痹時(shí)間最長(zhǎng)，而小腸的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能大約幾小時(shí)就可恢復(fù)至正常[13]，這為胃癌術(shù)后早期行 EN提供了理論依據(jù)。但對(duì)于胃癌術(shù)后何時(shí)行EN支持，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見不一，有學(xué)者認(rèn)為[14]胃癌術(shù)后6～12h EN即可進(jìn)行；也有學(xué)者認(rèn)為[15]胃癌術(shù)后約6～24h即可以行EN；還有研究者認(rèn)為[16]胃癌術(shù)后約24～48h即可行EN支持治療。

3.1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥及其預(yù)防

（1）腹脹腹瀉。術(shù)后EN引起最常見的并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，這些癥狀會(huì)隨著營(yíng)養(yǎng)制劑攝入量的增加而加重，嚴(yán)重者需要停用EN治療。因此，在進(jìn)行EN時(shí)，應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)液逐漸加量，由稀到濃，滴注由慢到快，溫度適中的原則，讓胃腸道有個(gè)適應(yīng)過程，防止其并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

（2）堵管。常見的原因有EN液過于黏稠、胃液反流、含纖維配方、經(jīng)鼻胃腸管飼給藥等。因此，經(jīng)鼻胃腸管給藥時(shí)，應(yīng)盡量選擇水溶劑類藥物，且給藥或營(yíng)養(yǎng)制劑前后均用30ml生理鹽水沖管。此外，也有因鼻胃腸管放入過深，引起導(dǎo)管在胃腸內(nèi)扭曲，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。在臨床中這種現(xiàn)象易被忽視且較難發(fā)現(xiàn)，甚至還會(huì)引起腸套疊或腸梗阻[18]。所以，為了避免這種情況的發(fā)生，置管后需經(jīng)X線攝片證實(shí)，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲或置入過深時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

（3）誤吸。雖然EN比PN更安全，若不遵循其相應(yīng)的操作規(guī)范，同樣也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[19]?；颊咭装l(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的主要因素有誤吸病史、高齡、長(zhǎng)期臥床、神志不清、使用鎮(zhèn)靜止痛藥、呼吸機(jī)輔助通氣、胃食管反流性疾病、鼻胃管過粗、鼻胃管尖端位置置入不當(dāng)、胃排空延遲、腹脹、護(hù)理不當(dāng)?shù)萚20]。誤吸是EN最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，因此行EN前，先評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)處理措施。例如，經(jīng)鼻胃腸管飼時(shí)患者取半坐位，或床頭抬高30～45°，這樣可減少因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率[21]。此外，最初48h內(nèi)，每隔4～8h監(jiān)測(cè)一次胃殘液量（GRV），若GRV>250ml，給予促胃腸蠕動(dòng)藥；GRV>500ml，并考慮將鼻胃腸飼管置于Treitz韌帶約20cm[19]。

3.2圍術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持

3.2.1腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)

當(dāng)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢時(shí)，而EN的量難以滿足患者需要的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則什么時(shí)候增加PN，目前持有不同觀點(diǎn)。美國(guó)(ASPEN 2009)指南認(rèn)為，在EN支持7d以后可開始給予PN，而歐洲指南則指出在 3d后給予PN[22]。Heidegger等[23]研究認(rèn)為4d后可開始補(bǔ)充PN?？偟膩碚f何時(shí)給予PN才是最佳時(shí)期，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重性、應(yīng)激狀況等具體情況而定。盡管PN很重要，但是目前認(rèn)為術(shù)后不可長(zhǎng)時(shí)間使用PN，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用PN支持會(huì)導(dǎo)致食物對(duì)腸黏膜的有效刺激缺乏，引起胃腸激素分泌減少，腸黏膜萎縮廢棄，腸道形態(tài)和功能異常，腸道內(nèi)菌群移位，還會(huì)造成機(jī)體免疫力下降[24]。

3.2.2腸外營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其預(yù)防

（1）高血糖。PN液中葡萄糖是主要的成分之一，而患者利用葡萄糖的能力是有限的，因此易引起血糖升高。而血糖升高可引起肝臟脂肪變性、誘發(fā)呼吸衰竭、代謝紊亂，甚至出現(xiàn)高血糖高滲性昏迷。有報(bào)道指出，對(duì)于危重患者而言，其血糖升高的程度與死亡率的增加呈明顯正相關(guān)[25]。因此，PN治療前后需監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化，若有異常，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

（2）感染。患者在長(zhǎng)期PN中，最常見的感染是導(dǎo)管相關(guān)性的血行感染[26]。而感染多會(huì)引起發(fā)熱、心動(dòng)過速，有的可能會(huì)誘發(fā)其它嚴(yán)重病變，甚至發(fā)生感染性休克，因此，在深靜脈穿刺、輸液、給藥等途徑都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，并定期對(duì)導(dǎo)管及其周圍皮膚進(jìn)行消毒。

（3）導(dǎo)管頭端異位。有報(bào)道指出，導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈中下三分之一處靜脈血栓發(fā)生率最小[27]。此位置也是臨床上置管時(shí)導(dǎo)管頭端的最佳放置處，當(dāng)置管操作不當(dāng)時(shí)，患者易發(fā)生導(dǎo)管頭端異位。而異位可引起血栓形成、靜脈炎、局部腫脹，甚至導(dǎo)致靜脈壁破裂、肺氣腫、心律失常等嚴(yán)重后果。因此，當(dāng)置管成功后，應(yīng)常規(guī)行X線攝片或超聲檢查以證實(shí)其位置。

4 胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)比較

EN和PN是營(yíng)養(yǎng)支持中不可偏頗及缺少的兩種途徑，它們各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的逐漸成熟，對(duì)它的適應(yīng)癥、副作用及臨床療效都有了更深入的認(rèn)識(shí)，EN與PN相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠刺激腸粘膜上皮細(xì)胞的增殖和修復(fù),維護(hù)腸道內(nèi)的機(jī)械屏障、生物屏障,減少腸道菌群以及內(nèi)毒素的移位[28]；②促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)；③營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先經(jīng)胃腸道吸收再入肝臟，這樣更符合生理代謝，有利于肝臟代謝，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，而且也有利于膽汁的排泄[29]；④明顯減少術(shù)后靜脈補(bǔ)液量，減輕心肺負(fù)荷，降低循壞、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；⑤提高患者免疫功能，改善生活質(zhì)量，且費(fèi)用較低。盡管如此，當(dāng)EN支持治療不足時(shí)，應(yīng)聯(lián)用PN補(bǔ)充以滿足患者所需營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)腸道功能發(fā)生嚴(yán)重障礙時(shí)，此時(shí)，PN是主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[30]。PN、EN兩種營(yíng)養(yǎng)途經(jīng)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，它們將長(zhǎng)期并存。

4.2營(yíng)養(yǎng)支持的合理選擇

目前國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)為PN和EN的支持途經(jīng)各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、病期等綜合考慮，“個(gè)體化”選擇合理營(yíng)養(yǎng)支持方式。一般遵循原則是：①PN與EN兩者之間，首選EN；②需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者，應(yīng)選用EN；③EN不能滿足患者需求時(shí)，可用PN聯(lián)合補(bǔ)充；④經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CPN)之間，優(yōu)先選擇PPN；⑤期望短期內(nèi)快速改善營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)需求量較高者，優(yōu)先考慮CPN支持。

5 小結(jié)與展望

圍術(shù)期給予胃癌患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，還可為下一步抗腫瘤的綜合治療提供條件。外科醫(yī)生應(yīng)高度重視圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)問題，必須了解每一位患者的基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)途徑及其優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防。

近年來發(fā)現(xiàn)許多疾病與代謝有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況與某些基因功能的改變有關(guān)，而不只是單純的調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的量和種類就能解決的，不同的疾病，其有關(guān)代謝基因的改變和治療對(duì)策均不相同，這將是新世紀(jì)要研究和解決的重要課題之一。

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The advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative

The majority of patients with gastric cancer have been existed syndrome of varying malnutrition before surgery result from poor appetite, long-term consumption of tumor. In addition, surgical stress and long-term fasting will aggravate a variety of clinical manifestations of malnutrition, and increase the risk of surgery and complications rate. With the exploration of pathophysiology of gastric cancer, combined with the latest finding of EN and PN, it has been solved appropriately to the problem of nutrition support therapy in the patients with gastric cancer in the perioperative. This paper reviews the advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative from home and abroad currently, which will offer the preference for the peers.

Gastric cancer;perioperative;enteral nutrition;parenteral nutrition

R735

A

1008-1151(2015)07-0106-04

2015-06-10

張志松（1988－），男，江西上饒人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向?yàn)槲改c外科。

李夏魯，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門外科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。