朱一洲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展

朱一洲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折指的是距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，是一類臨床很常見的骨折類型，大約占成人全部骨折中的 15%[1]，隨著人口老齡化，高齡患者的發(fā)生率亦越來越高。橈骨遠(yuǎn)端骨折大體可分為關(guān)節(jié)外骨折與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，前者又可根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊的移位及成角關(guān)系分為Colles骨折與Smith骨折；后者則命名為Barton骨折。根據(jù)AO分型，若為關(guān)節(jié)外骨折且移位不明顯者，完全可以行手法復(fù)位，石膏或夾板外固定治療即可；然而對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，則需要手術(shù)解剖復(fù)位，以恢復(fù)日后腕關(guān)節(jié)的功能。橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位手術(shù)入路一直以來較為多樣化，每種入路亦有其優(yōu)缺點(diǎn)，在此，文章針對橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位手術(shù)的入路做綜述。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)入路；綜述

1 直接掌側(cè)入路

該種入路是臨床上最為常用的，傳統(tǒng)的入路。以AO分型[2]中C1或C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折為例，患者平臥，外展患肢于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾。定位于遠(yuǎn)端腕橫紋中點(diǎn)處，作一長約5～7cm直切口，從掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌肌腱之間逐層分離，將拇長屈肌腱及正中神經(jīng)拉向橈側(cè)，其他結(jié)構(gòu)拉向尺側(cè)，此時(shí)可顯露出旋前方肌，于其橈側(cè)緣縱形切開肌纖維，即可暴露橈骨遠(yuǎn)端。利用此入路時(shí)，為求充分暴露視野，常需要切斷部分腕橫韌帶而進(jìn)入腕管，這樣無形中增加了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對正中神經(jīng)的直接牽拉大大增加了術(shù)后正中神經(jīng)損傷的幾率。根據(jù)張屹[3]等研究表明，直接掌側(cè)入路更容易發(fā)生神經(jīng)病變及腕管綜合癥。

2 Henry入路

該入路是臨床上較為常用的一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位手術(shù)的入路。同樣以AO分型中C1或C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折為例，患者取平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，上肢近端予氣囊止血帶止血，完善好消毒、鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備后，取前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)橈側(cè)為入路方向，從遠(yuǎn)端腕橫紋向近端做直行切口，亦有做”S”型切口，長度約為 6～8cm，逐層切開皮膚，皮下組織，顯露橈側(cè)腕屈肌腱鞘，于橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈之間，注意保護(hù)性向橈側(cè)牽開橈動(dòng)脈，向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌腱及正中神經(jīng)，此時(shí)即可顯露深層的旋前方肌，緊貼旋前方肌橈側(cè)緣，縱行切開肌纖維，同時(shí)把旋前方肌牽拉至尺側(cè)，這時(shí)即可充分顯露橈骨骨面及骨折斷端。此時(shí)可充分顯露視野。Henry入路時(shí)，有充分的軟組織作為保障，同時(shí)牽拉正中神經(jīng)時(shí)有橈側(cè)腕屈肌作為保護(hù)，而并非直接牽拉正中神經(jīng)，這樣就減小了對正中神經(jīng)的牽拉傷。同時(shí)不論直接掌側(cè)入路還是Henry入路，使用鋼板螺釘系統(tǒng)作為內(nèi)固定物時(shí)，一般均為單皮質(zhì)固定即可，以減小對背側(cè)伸肌腱的刺激。

3 微創(chuàng)Henry入路

傳統(tǒng) Henry入路最大的缺點(diǎn)是切口過大，需要?jiǎng)冸x較多的軟組織，目前微創(chuàng) Henry切口正成為流行的趨勢。手術(shù)設(shè)計(jì)：常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾。取橈骨莖突近端2cm處，沿橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈間Henry入路作一長15mm的切口。剝離顯露旋前方肌，橫形切開旋前方肌遠(yuǎn)端，然后將鎖定鋼板置入旋前方肌下方，先后克氏針臨時(shí)固定遠(yuǎn)端尺側(cè)、橈側(cè)，位置良好后，再依次于中段，遠(yuǎn)端，近端螺釘固定。微創(chuàng) Henry入路優(yōu)點(diǎn)在于切口小，組織創(chuàng)傷較傳統(tǒng)入路明顯減少，盡量保留旋前方肌，這樣對術(shù)后前臂旋前功能較傳統(tǒng)方法有明顯改善。

4 背側(cè)入路

以AO分型中C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是合并背側(cè)移位，骨折塊較為粉碎的，無法行掌側(cè)穩(wěn)定固定的患者為例，較適宜采取背側(cè)入路。患者平臥位外展患肢于手術(shù)臺(tái)上，于患肢近端固定好氣囊止血帶，做好術(shù)前消毒、鋪巾等準(zhǔn)備。定位于前臂背側(cè)Lister結(jié)節(jié)處，于該處作長約6cm縱形切口，逐層分離，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支，暴露第2,3伸肌腱鞘管，同時(shí)縱形切開腕背側(cè)支持帶，水平切開伸肌腱支持韌帶，牽開橈側(cè)腕長伸肌腱、腕短伸肌腱，即可暴露骨折斷端及l(fā)ister結(jié)節(jié)。背側(cè)入路位置表淺，分離達(dá)骨面時(shí)間短，但背側(cè)骨面多不平整，有時(shí)需要為了貼合鋼板而切除lister結(jié)節(jié)。背側(cè)入路最常見的弊端是對伸肌腱的損傷，根據(jù)張經(jīng)緯[4]研究38例背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后有6例患者出現(xiàn)伸肌腱刺激、腱鞘炎及肌腱斷裂，遠(yuǎn)高于掌側(cè)入路組。

5 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見的骨折，根據(jù)具體骨折類型，常選取具有針對性的手術(shù)進(jìn)行治療，不同的手術(shù)入路有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。掌側(cè)入路軟組織血供豐富，有利于術(shù)后恢復(fù)，但顯露困難，易造成重要神經(jīng)血管損傷；背側(cè)入路部位表淺，但缺乏軟組織保護(hù)，鋼板、螺釘易對伸肌腱造成摩擦，造成腱鞘炎，肌腱斷裂等不良后果。但不論哪種入路，均應(yīng)本著手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少為目的進(jìn)行。預(yù)計(jì)在將來，在有效內(nèi)固定的前提下，微創(chuàng)切口入路將成為一種必然的發(fā)展趨勢。

[1] Davis DI,Baratz M.Soft tissue complications of distal radius fractures[J].Hand Clin,2010,(2): 229-235.

[2] Muller ME.Manual of inter nail fixation Techniques recommended by the AO-ASIF group[M].New York:Springer,1991.

[3] 張屹,楊拓,李輝,等.掌側(cè)與背側(cè)入路鋼板置入固定修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥的 Meta分析[J].中國組織工程研究, 2014,18(22):3560-3561.

[4] 張經(jīng)緯,曾炳芳,馮健翔,等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折掌背側(cè)不同手術(shù)入路療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,6(7): 501-502.

Distal radius fracture surgical approach progress

Distal radius fracture refers to fracture within a distance of 3cm distal radius articular surface, it is a very common type of clinical fracture type, accounting for adults of all fractures in 15%[1], as the population ages, elderly patients the incidence is also increasing. Distal radius fractures can be divided into extra-articular fractures and intra-articular fracture, the former can be divided into Colles fracture Smith fracture and the shift of the distal fragment and angled relationship; the latter named Barton fractures. According to AO classification, if it is extra-articular fracture and displacement obvious, completely manual reduction, plaster or splints treatment can; however, for intra-articular fractures, especially comminuted articular surface, you need Surgical reset to restore the function of the wrist later. Distal radius fracture open reduction surgery has been more diversified approach, each approach has its advantages and disadvantages, in this article for distal radial fractures open reduction surgery of the road do a review.

Distal radius fracture; surgical approach; review

R687

A

1008-1151(2015)07-0101-01

2015-06-10

朱一洲，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生。