常 明赫 軍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

腹腔鏡肝切除術(shù)治療老年原發(fā)性微小肝癌的臨床療效

常 明1赫 軍2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

目的：探究腹腔鏡肝切除術(shù)治療老年原發(fā)性微小肝癌的臨床療效。方法：查閱中國醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究，了解腹腔鏡肝切除術(shù)的進(jìn)展，針療老年原發(fā)性微小肝癌的臨床療效。結(jié)論: 腹腔鏡肝切除術(shù)治療有適應(yīng)癥的老年原發(fā)性微小肝癌患者是安全可行的，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可作為老年微小肝癌患者治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

微小肝癌；腹腔鏡；肝切除

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）已經(jīng)成為常見的惡性腫瘤。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診治水平需要，筆者建議對不同分型肝癌進(jìn)行肝細(xì)胞癌的大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于 1979 年制定的“五大型六亞型”分類。如下定義：瘤體最大直徑相加≤1.0cm 的腫瘤為微小癌，1.1～3.0cm 為小肝癌，單發(fā)的直徑＞2cm、≤5cm的肝癌為小肝癌[1]。由于現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，小肝癌越來越多得以確診。隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的老齡化，老年肝癌的發(fā)病率不斷增加，手術(shù)切除仍然是目前公認(rèn)的最有效的治療手段。但老年肝癌患者的合并的基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，可能增加其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前HCC的手術(shù)治療主要是開腹肝切除與腹腔鏡肝切除兩種方式。開腹肝切除是較為成熟的技術(shù)。而腹腔鏡手術(shù)是做為新興的一種治療肝細(xì)胞肝癌的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)治療肝細(xì)胞肝癌不僅具有創(chuàng)傷性小，而且有效改善了患者的術(shù)后生存質(zhì)量。本課題通過對腹腔鏡肝切除術(shù)治療老年原發(fā)性微小肝癌的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，以探究腔鏡肝切除術(shù)治療老年原發(fā)性微小肝癌的臨床療效及可行性。

1 老年原發(fā)性微小肝癌的發(fā)病特征

近年來隨著人口老齡化的發(fā)展，老年肝癌的發(fā)病率不斷提升，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，使得越來越多的微小肝癌得以確診。手術(shù)切除仍然是目前公認(rèn)的最有效的治療手段。

2 開腹肝切除術(shù)

肝癌的根治性切除術(shù)是目前治療原發(fā)性肝癌的最有效方法之一，盡管射頻消融、介入等治療手段也可取得明顯的療效，但在長期隨訪效果表明，肝癌根治性手術(shù)仍有無法取代的優(yōu)越性[2]。而且，肝癌治療新技術(shù)的出現(xiàn)使肝癌切除術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，部分不可切除的肝癌在介入或射頻消融之后成為可切除的肝癌。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和以及對肝臟解剖生理進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，精準(zhǔn)外科已成為肝癌手術(shù)的趨勢，也是近年來的研究熱點(diǎn)[3]。精準(zhǔn)肝切除是指在肝功能允許的前提下，以解剖肝臟葉段肝靜脈為中心，完整切除病灶并最大限度保殘肝生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)理念。隨著術(shù)前患者耐受力評(píng)估體系（包括心肺功能、肝功能儲(chǔ)備等一系列評(píng)價(jià)）完善、術(shù)中手術(shù)技巧的成熟、術(shù)后的護(hù)理愈加細(xì)致，肝癌手術(shù)術(shù)后生存時(shí)間已得到明顯提高[4]。這也是在我國應(yīng)用作為普及的治療HCC的方式。

3 腹腔鏡肝切除術(shù)

1991年Reich等[5]在婦科腹腔鏡手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)肝臟邊緣性占位，首次在腹腔鏡下進(jìn)行肝臟局部切除術(shù)，開始了這一手術(shù)方式的應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用已逐步得到認(rèn)可和推廣。腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除。目前國內(nèi)、外開展腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的難度、范圍已基本處于同一發(fā)展水平，但與國外發(fā)達(dá)國家相比，國內(nèi)開展腹腔鏡肝切除的中心仍較少，手術(shù)的總體例數(shù)偏少，地域間發(fā)展水平亦有較大差別。2000年法國Cherqui等報(bào)道一宗較大病例的LH[6]，肯定了其臨床價(jià)值。目前，國內(nèi)外越來越多的臨床對照研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)因其更小的切口、更快的恢復(fù)在肝癌切除中有一定的優(yōu)勢，但也存在爭議。

4 微小肝細(xì)胞肝癌的診斷

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組2001年將單發(fā)的直徑≤2 cm的肝癌定為微小肝癌，單發(fā)的直徑＞2cm、≤5cm的肝癌為小肝癌。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌 的臨床診斷。（1）既往有肝硬化以及HBV或HCV 感染病史。（2）有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。分期標(biāo)準(zhǔn)：ⅰa單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)child a。ⅰb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)child a。ⅱa單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)child a。ⅱb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)child a。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級(jí)child b。ⅲa腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級(jí)child a或b。ⅲb 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級(jí)child c。腹腔鏡肝切除術(shù)主要的并發(fā)癥：（1）手術(shù)后出血是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，處理將十分棘手。術(shù)中出現(xiàn)大出血的原因有多種，因此，術(shù)后必須保持引流管通暢及充分的引流，觀察引流量顏色，以便對出血做出早起診斷及處理。（2）膽汁漏:膽汁漏是較為常見的LH術(shù)后并發(fā)癥，腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，由于肝斷面不予縫合，會(huì)有少量膽汁滲出，混入肝創(chuàng)面中，但一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的膽漏，難以自行修復(fù)，多需二次手術(shù)以閉合膽道。因此，膽汁簍充分及時(shí)引流，加強(qiáng)對癥治療。（3）肝功能衰竭是腹腔鏡切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后死亡的主要原因，注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，有無意識(shí)改變、消化道出血、腹水加重等表現(xiàn)；術(shù)后盡量避免使用損害肝臟的藥物，加強(qiáng)保肝治療。（4）腫瘤播散。一般認(rèn)為，LH造成腫瘤腹腔內(nèi)播散的主要為切口轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)播種。切口轉(zhuǎn)移被認(rèn)為可能在標(biāo)本取出時(shí)的接觸造成，也可能是由于腹腔內(nèi)高壓形成的氣流引起[7]。而腹腔內(nèi)的播種，則被認(rèn)為是由于切緣與腫瘤的距離不夠造成腫瘤細(xì)胞暴露于氣腹之中，從而引起播散[8]。

5 開腹肝切除術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)的療效對比

腹腔鏡肝切除術(shù)的方法源自于開腹肝切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，具體如下：（1）入肝及出肝血流的控制；（2）肝臟的游離；（3）肝實(shí)質(zhì)的離斷。其中的核心是出血的控制，特別是離斷肝實(shí)質(zhì)的出血控制是完成腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。多數(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因均是由出血難以控制而導(dǎo)致的[9]。通過查閱我國腹腔鏡和常規(guī)肝切除治療肝細(xì)胞肝癌近期及遠(yuǎn)期比較的META分析，總共累計(jì)病例537例，其中LH組312例，0H組225例，分別就手術(shù)安全、性和遠(yuǎn)期療效的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。共納入10個(gè)國內(nèi)臨床同期對照試驗(yàn)，累計(jì)病例537例。Meta分析結(jié)果顯示：（1）腹腔鏡肝癌切除安全性更佳。可有效減少出血量[WMD=-83.3,95%CI（-124.3,-42.3），P<0.0001]，減少肝門阻斷的使用[OR-O.17,95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[OR= 0.3,95%CI（0.16, 0.59），P=0.0004]，明顯縮短住院時(shí)間[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。[OR-O.17, 95%CI（0.06,0.52），P=0.002]，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[OR=0.3,95%CI（0.16,0.59），P=0.0004]，明顯縮短住院時(shí)間[WMD=-4.85,95%CI（-6.31,-3.38），P<0.00001]。（2）腹腔鏡肝癌切除遠(yuǎn)期療效無不良影響。腹腔鏡與開腹手術(shù)組間的腫瘤復(fù)發(fā)率[OR=1.05,95%CI（0.6,1.85），P=0.87]及1、3、5年總體生存率[C）R=1.40,95% CI（0.76,2.56），P=0.2S；OR=1.15,95% CI （0.74,1.81）, P=0.53；C）R= 0.91,95% CI（0.57,1.45），P=0.68]和1、3年無病生存率[OR=1.89,95% CI（0.96,3.7），P=0.16; OR=1.57,95%CI（0.94,2.61），P=0.18；OR=0.97,95%CI（0.54,1.77），P=0.93]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[10]。

6 總結(jié)

腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病具有以下特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后止痛藥物需要量小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短等。隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的老齡化，老年肝癌的發(fā)病率不斷增加，腹腔鏡肝切除術(shù)治療有適應(yīng)癥的老年原發(fā)性微小肝癌患者是安全可行的，故可成為部分老年微小肝癌的首選手術(shù)方式。

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Laparoscopic hepatectomy for the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy

Purpose: To explore the laparoscopic hepatectomy in the treatment of senile primary small liver cancer clinical efficacy. Methods: Consult the related literature and modern Chinese medicine research, to know the development of laparoscopic hepatectomy needle therapy the clinical curative effect of senile primary small liver cancer. Conclusion: Treatment with indications of laparoscopic liver resection in elderly patients with primary small liver cancer is safe and feasible, patients recover quickly, shorter hospitalization time, can be used as one of the standard operation for elderly patients with small liver cancer treatment.

Micro-hepatocellular carcinoma; laparoscopic; liver resection

R735

A

1008-1151(2015)12-0069-02

2015-11-12

常明（1991-），男，湖北襄陽人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)肝膽外科研究生，研究方向?yàn)楦文懜文懠膊〉木C合治療。

赫軍（1959-），男，廣西南寧人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科主任醫(yī)師，從事肝膽外科及腫瘤外科臨床、教學(xué)工作。