顧俊華

(泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇泰州，225300）

在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中，病歷檔案信息越來(lái)越成為醫(yī)院管理和質(zhì)量監(jiān)控的重要依據(jù)。泰州市人民醫(yī)院病案室從2011年起大力推行病案管理信息系統(tǒng)，對(duì)出院病案的歸檔、錄入、示蹤、再利用等一系列流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和管理，實(shí)行科學(xué)有效的病案信息收集，大大提高了工作效率。病歷檔案信息在服務(wù)于醫(yī)藥科技發(fā)展、醫(yī)院規(guī)?；ㄔO(shè)，以及保障人民群眾的健康需求中發(fā)揮了不可替代的作用。

一、病歷檔案信息化管理

1．實(shí)施背景。病歷檔案作為醫(yī)務(wù)人員疾病診療過(guò)程的重要記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料。信息技術(shù)的迅猛發(fā)展對(duì)檔案信息化建設(shè)的要求日益迫切，各種檔案管理信息系統(tǒng)也應(yīng)運(yùn)而生。檔案的信息化管理改變了傳統(tǒng)的檔案管理模式，網(wǎng)絡(luò)管理和軟件的使用，軟件、硬件的維護(hù)等工作也將是檔案工作的中心內(nèi)容。

2．實(shí)施現(xiàn)狀。伴隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的逐漸深入，病案信息已經(jīng)成為醫(yī)院管理及質(zhì)量控制的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。我科從病案歸檔、病案錄入質(zhì)量、病案示蹤、病案再利用、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等幾個(gè)方面實(shí)施信息化管理。

（1）病案歸檔。病案從進(jìn)入病案室的當(dāng)天即進(jìn)入信息監(jiān)控程序，并對(duì)歸檔日期、簽收人等基本信息進(jìn)行登記，每月進(jìn)行匯總，對(duì)全院各科室的病案歸檔率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效保障了病案的按期歸檔。

（2）病案錄入。病案首頁(yè)信息錄入是病案室人員的重要工作內(nèi)容。原先病案首頁(yè)內(nèi)容需逐項(xiàng)人工錄入，病案管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與HIS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)的對(duì)接后，數(shù)據(jù)可直接讀取，病案管理人員只需做好核查和關(guān)鍵數(shù)據(jù)的錄入即可，并可通過(guò)各類(lèi)查詢(xún)界面對(duì)錄入錯(cuò)誤環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和糾錯(cuò)，大大減少了工作量，也為科室進(jìn)行下一步的質(zhì)量監(jiān)控提供了依據(jù)。

（3）病案示蹤。建立出院病案的示蹤系統(tǒng)，對(duì)病案借閱及催還、病案復(fù)印、病案封存等病案流通環(huán)節(jié)進(jìn)行信息的登記，通過(guò)錄入歸檔病案的病案號(hào)可順利查找出該份病案是否在檔以及該份病案的流通去向，方便了工作人員的查找，提高了工作效率。

（4）病案再利用。由于科研統(tǒng)計(jì)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的需要，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)病案管理信息系統(tǒng)的查詢(xún)界面設(shè)置相應(yīng)的查詢(xún)條件，查找與科研統(tǒng)計(jì)和質(zhì)控需求的數(shù)據(jù)指標(biāo)，為臨床醫(yī)生及管理層提供直接可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源。

（5）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委監(jiān)控及醫(yī)院精細(xì)化管理要求，制定各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，利用病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，為醫(yī)院工作決策提供了重要參考，推進(jìn)了醫(yī)院科學(xué)化管理。

二、病歷檔案的利用

如何使病歷檔案在經(jīng)過(guò)前期的整理歸檔后成為檔案利用及病案信息采集的源泉，是擺在病歷檔案工作者面前的重要課題。我科在對(duì)病歷檔案實(shí)行信息化管理的前提下，注重檔案的開(kāi)發(fā)和利用，不斷完善檔案服務(wù)方式和手段，取得了好的效果。

1.實(shí)現(xiàn)歸檔病歷的質(zhì)量控制。病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，翔實(shí)、完整的病歷也是衡量醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理能力的重要內(nèi)容。病案室利用信息管理系統(tǒng)每月為醫(yī)務(wù)管理部門(mén)抽調(diào)部分病歷檔案，方便其對(duì)歸檔病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期的檢查，實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并可以通過(guò)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕不同階段、不同專(zhuān)科、不同職級(jí)人員在病歷書(shū)寫(xiě)中存在的不足和隱患，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和反饋，促進(jìn)了病歷質(zhì)量的不斷提高。

2.實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科發(fā)展的內(nèi)涵建設(shè)?，F(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)各重點(diǎn)專(zhuān)科的建設(shè)，而各病種及技術(shù)項(xiàng)目資料的準(zhǔn)備和完善成為各重點(diǎn)專(zhuān)科檢查的必備材料。由于基礎(chǔ)工作扎實(shí)，病案室主動(dòng)與創(chuàng)建單位取得聯(lián)系，了解其所需病種特點(diǎn)及技術(shù)項(xiàng)目要求，有針對(duì)性地做好病歷準(zhǔn)備工作，為各專(zhuān)科順利創(chuàng)建提供準(zhǔn)確而又翔實(shí)的資料保障。

3.各類(lèi)數(shù)字化統(tǒng)計(jì)報(bào)表的應(yīng)用。病歷檔案信息化管理后，紙質(zhì)病歷資料轉(zhuǎn)換成大量數(shù)據(jù)信息，能夠以統(tǒng)計(jì)報(bào)表的形式來(lái)反映目前醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)和運(yùn)營(yíng)質(zhì)態(tài)。快速發(fā)展的醫(yī)院建設(shè)需要病案管理及統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供大量真實(shí)、有效的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的決策提供依據(jù)。我們病案室通過(guò)幾年的努力，實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的數(shù)據(jù)化管理，同時(shí)根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)配合醫(yī)院管理部門(mén)提供其所需求的各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，從不同角度、不同尺度進(jìn)行衡量，及時(shí)制訂和調(diào)整各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每年完成各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表近百種，改變了以往粗糙的統(tǒng)計(jì)模式，促進(jìn)了科學(xué)化、精細(xì)化管理。

4.疾病構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)分析利用。適時(shí)對(duì)歸檔病案的信息進(jìn)行采集與再利用，并對(duì)疾病構(gòu)成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可使醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置。通過(guò)住院病人疾病分類(lèi)前十位構(gòu)成，可以判斷出對(duì)這些疾病的評(píng)估、診斷和治療仍然成為我院今后醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)；通過(guò)住院病人的病種構(gòu)成，了解現(xiàn)階段醫(yī)院主要收治的病種范圍，并在醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，進(jìn)一步加大對(duì)部分專(zhuān)科的投入，優(yōu)化醫(yī)療資源，提升專(zhuān)科的建設(shè)水平，不斷提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

5.受理復(fù)?。◤?fù)制）資料的申請(qǐng)。病案室每天需接待大量前來(lái)要求復(fù)印和復(fù)制病歷的就診者及家屬，為方便就診者，簡(jiǎn)化流程，病案室將復(fù)印流程制訂成溫馨提示卡片，并將卡片發(fā)放至各個(gè)病區(qū)，并在科室醒目位置懸掛患者復(fù)印流程；同時(shí)科室在現(xiàn)有人員配備不足的實(shí)際困難下，推行值日生制度，每日安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)，接待前來(lái)要求復(fù)印或復(fù)制病歷的人員，大大減少了就診者及家屬往返于各職能部門(mén)的困擾，得到就診者及家屬的一致好評(píng)。此外，病案室還要接待因辦案等各種需要而來(lái)的公安、司法、社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等單位。

6.滿(mǎn)足職工科研、晉升需求。職稱(chēng)晉升是每一位醫(yī)務(wù)工作者成長(zhǎng)的必要環(huán)節(jié)，晉升材料中的很多資料都需要病案室提供。紙質(zhì)病歷檔案實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理后，新型的病歷檔案利用模式應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)病案查詢(xún)系統(tǒng)，輸入所要查詢(xún)的病種代碼及條件值，即可查詢(xún)到各類(lèi)資料來(lái)源，十分的便捷。

三、加強(qiáng)病案檔案信息化建設(shè)的思考

1．隨著社會(huì)信息化程度的不斷深入，醫(yī)院信息化建設(shè)的步伐不斷加快。病案信息化管理作為打造信息化醫(yī)院的重要組成部分，其“高效、準(zhǔn)確、綜合”的特點(diǎn)有力地促進(jìn)了醫(yī)院綜合實(shí)力的提升，推動(dòng)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)重視病歷檔案的信息化建設(shè)，既要加大硬件設(shè)備的投入，做好系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)，也要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的培訓(xùn)，完善激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)病案工作與醫(yī)院建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

2．作為泰州地區(qū)最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，泰州市人民醫(yī)院承擔(dān)著守護(hù)患者健康，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的社會(huì)責(zé)任。為此，我們病案室要增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，努力提升自身素質(zhì)，積極改進(jìn)工作模式，關(guān)注臨床一線(xiàn)，推出有針對(duì)性的編研成果，充分發(fā)揮病歷檔案信息資源的價(jià)值作用，最大程度地實(shí)現(xiàn)病歷檔案的再利用。

［1］省衛(wèi)計(jì)委.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范［S］.2015，3.

［2］胡桂萍.建立檔案利用體系 實(shí)現(xiàn)檔案利用價(jià)值［J］.華章，2013(8)．