張文良

江蘇省某三級兒童?？漆t(yī)院率先于2010年8月在全省試點實施新農(nóng)合兒童先心病單病種的限額付費方式且日漸成熟，本文就2012年對新農(nóng)合病人實施單病種限額與該病種未實施限額兩種付費方式管理，利用醫(yī)院成本核算系統(tǒng)科室成本數(shù)據(jù)，對單病種的成本費用變化進行實證分析，探究單病種限額付費管理對醫(yī)院成本管理所起到作用與影響以及啟示。

表1 兒童先天性心臟病單病種費用與成本變化表 (萬元)

1 實施兒童先心病單病種限額支付方式后醫(yī)藥費用與成本費用實際效果的觀察

1.1 兒童先心病單病種費用與成本變化 根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》等規(guī)范要求，以心胸外科為基本核算單元，利用醫(yī)院成本核算應用系統(tǒng)，取該?？撇^(qū)全成本數(shù)據(jù)。病種成本分攤設(shè)置與權(quán)重包括定性和定量兩方面。定性即篩選出經(jīng)過手術(shù)的符合標準的兩類單病種病例，并按照《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》確定該手術(shù)級別。定量即兩類單病種先心病人出院病人的住院床日數(shù)、出院人數(shù)為權(quán)重分攤成本，確定每病人承擔的成本費用，結(jié)果見表1。

表1顯示:各類單病種及相應年齡段的人均住院費用，依單病種付費方式管理新農(nóng)合患者人均承擔的醫(yī)藥費用大部分都明顯低于非單病種管理下的醫(yī)藥費用，使得患者的負擔切實減輕。

同時單病種付費模式下承擔的人均成本費用均低于非農(nóng)合單病種的人均成本費用。隨著新農(nóng)合單病種先心病手術(shù)的不斷開展，相應的治療技術(shù)手段日臻完善，醫(yī)院手術(shù)的病人逐漸增加，進而形成規(guī)模效應，各類分攤成本費用均呈下降趨勢。

1.2 新農(nóng)合病人與非新農(nóng)合病人每出院病人所分攤的成本費用以及成本費用結(jié)構(gòu)分析與比較 基于全成本核算的一致性、收支配比的原則分攤成本，單病種限額付費的病人其人均承擔成本明顯低于非單病種的管理的成本費用，從財務(wù)角度看有利于完善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

1.3 住院天數(shù)是影響醫(yī)院成本費用以及患者醫(yī)藥費用的直接與重要因素 表1也顯示隨著年齡段變小，手術(shù)難度相應增大，風險提高，其整體住院時間也更長，成本費用相應增加同時住院費用也增加。

1.4 對醫(yī)院成本費用構(gòu)成分析 基于收支配比的原則分攤成本，各類與各年齡段的病人依住院床日分擔成本，其新農(nóng)合病人單病種付費模式下病人的成本均低于非單病種付費管理模式下的病人成本費用且成本結(jié)構(gòu)各要素也低，充分體現(xiàn)出其單病種付費管理模式下的各方面的效率要高。成本費用中藥品、耗材、直接人力成本占整個費用比重70%以上，應成為成本管理的重點。

2 單病種限額支付方式下對成本管理的影響分析

2.1 臨床路徑的應用可以縮短平均住院日 表1表明，推廣臨床路徑工作使其與單病種支付方式有機結(jié)合，診療工作更加規(guī)范，符合臨床指南，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效降低醫(yī)療成本而不會削弱臨床醫(yī)療效果。其能夠顯著縮短平均住院日，對醫(yī)院降低成本費用提高醫(yī)院運行效率起到明顯的影響。

2.2 有效引導醫(yī)生選擇合理的臨床路徑是加強成本費用管理 提高醫(yī)院的運行效率的重點內(nèi)容 病種管理的實施是引導醫(yī)生選擇合理的臨床路徑，達到治療效果和成本之間有效平衡。醫(yī)生的醫(yī)療行為是管理的關(guān)鍵因素。其實施制約醫(yī)生的醫(yī)療行為，從而直接影響醫(yī)院成本的控制。在醫(yī)院經(jīng)營管理中，要十分關(guān)注醫(yī)生本身的經(jīng)濟利益與其服務(wù)能力、效率掛鉤，如未能從其提高服務(wù)效率和質(zhì)量上體現(xiàn)更多的利益，那么就沒有動力去服務(wù)病人。因此現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的顯著特征是與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)。在成本控制與管理中，單病種限額付費管理模式能夠促進醫(yī)院加強成本精細化管理。

2.3 實施單病種限額付費管理有利于醫(yī)療費用的有效控制與成本的降低 單病種限額付費制度是病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用，多不退少不補，將傳統(tǒng)的實報實銷后付款制度改為依據(jù)病種的預付款撥款制度。因此醫(yī)院在制定臨床路徑時就考慮費用問題，制約了不必要的檢查和藥品，避免病人非必需的大型檢查，有利于減少患者術(shù)前的等待時間，縮短平均住院日，提高工作效率，降低住院醫(yī)療費用。因此臨床路徑與單病種限額付費管理的有機結(jié)合可以規(guī)范診療行為，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效控制醫(yī)療費用。效率的提高，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置將直接提高醫(yī)院收入與產(chǎn)出比，對實施精益化成本管理提供有效途徑。

2.4 實施單病種限額付費管理強化成本管理需要注意的問題 (1)限定醫(yī)療費用后，是否會使醫(yī)療機構(gòu)為控制成本費用而忽略醫(yī)療質(zhì)量安全成為一個值得關(guān)注的問題。“單病種付費制度會直接導致醫(yī)療機構(gòu)減少平均住院日，讓患者提早出院，使患者的狀態(tài)更具有不穩(wěn)定性［1］。”(2)如果定額支付標準制定的不合理，會誘導醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的逆選擇。醫(yī)療機構(gòu)可能進行風險選擇，更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫(yī)療支出成本低的患者;也可能造成醫(yī)院間的惡性競爭，由于單病種限價，只規(guī)定了某些病種的上限，一些醫(yī)院為了吸引患者很可能惡意降低醫(yī)療費用，該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害患者的利益;也可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為［2］。(3)單病種限價付費結(jié)賬周期較長，加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。

3 實施單病種限額付費管理的思考與啟示

3.1 控費與規(guī)范診療的關(guān)系 臨床路徑下單病種限額付費管理將醫(yī)院引導向效率高、費用低的方向，與成本管理的方向高度一致。試點的心胸外科對加強醫(yī)療管理，減少資源浪費，提高質(zhì)量、效率和效益起到積極作用。但需關(guān)注的是臨床路徑規(guī)范診療與單病種限額付費管理的關(guān)系，兩者側(cè)重點不同。前者重在保證安全，后者控制費用強化成本管理，兩者相輔相成，筆者認為控制成本費用應以臨床路徑的規(guī)范診療保障為前提。

3.2 單病種限額付費管理的實施要與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值政策的落實同步 提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價格，實行績效考核，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，能夠推動臨床路徑管理工作;對有效降低大型設(shè)備檢查，合理使用藥品，嚴格控制單獨收費耗材的品種和數(shù)量時，從而提高醫(yī)院醫(yī)療的運行效率，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，有效降低物化成本作用顯著。

3.3 單病種限額付費管理的負面影響 單病種限額付費管理，并未實行真正意義上的預付費制度，結(jié)賬周期較長，加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。單病種付費限額的制定與實際費用的差距也在加大，限額并未實施動態(tài)的調(diào)整，造成上述負面的影響。

1 吳昕霞，范雯怡，周洪柱，等.DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察［J］.中國醫(yī)院管理，33(3):31－33.

2 張文良，韶曉娟.江蘇省某三級兒童?？漆t(yī)院新農(nóng)合兒童先心病實施單病種限額付費方式中住院費用的實證研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25(6):109.