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        某兒童醫(yī)院先心病單病種限額付費(fèi)模式下的成本費(fèi)用變化與分析

        2015-03-29 09:20:42張文良
        江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理 2015年6期
        關(guān)鍵詞:成本費(fèi)用限額病種

        張文良

        江蘇省某三級(jí)兒童專科醫(yī)院率先于2010年8月在全省試點(diǎn)實(shí)施新農(nóng)合兒童先心病單病種的限額付費(fèi)方式且日漸成熟,本文就2012年對(duì)新農(nóng)合病人實(shí)施單病種限額與該病種未實(shí)施限額兩種付費(fèi)方式管理,利用醫(yī)院成本核算系統(tǒng)科室成本數(shù)據(jù),對(duì)單病種的成本費(fèi)用變化進(jìn)行實(shí)證分析,探究單病種限額付費(fèi)管理對(duì)醫(yī)院成本管理所起到作用與影響以及啟示。

        表1 兒童先天性心臟病單病種費(fèi)用與成本變化表 (萬元)

        1 實(shí)施兒童先心病單病種限額支付方式后醫(yī)藥費(fèi)用與成本費(fèi)用實(shí)際效果的觀察

        1.1 兒童先心病單病種費(fèi)用與成本變化 根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》等規(guī)范要求,以心胸外科為基本核算單元,利用醫(yī)院成本核算應(yīng)用系統(tǒng),取該??撇^(qū)全成本數(shù)據(jù)。病種成本分?jǐn)傇O(shè)置與權(quán)重包括定性和定量?jī)煞矫?。定性即篩選出經(jīng)過手術(shù)的符合標(biāo)準(zhǔn)的兩類單病種病例,并按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》確定該手術(shù)級(jí)別。定量即兩類單病種先心病人出院病人的住院床日數(shù)、出院人數(shù)為權(quán)重分?jǐn)偝杀?,確定每病人承擔(dān)的成本費(fèi)用,結(jié)果見表1。

        表1顯示:各類單病種及相應(yīng)年齡段的人均住院費(fèi)用,依單病種付費(fèi)方式管理新農(nóng)合患者人均承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用大部分都明顯低于非單病種管理下的醫(yī)藥費(fèi)用,使得患者的負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。

        同時(shí)單病種付費(fèi)模式下承擔(dān)的人均成本費(fèi)用均低于非農(nóng)合單病種的人均成本費(fèi)用。隨著新農(nóng)合單病種先心病手術(shù)的不斷開展,相應(yīng)的治療技術(shù)手段日臻完善,醫(yī)院手術(shù)的病人逐漸增加,進(jìn)而形成規(guī)模效應(yīng),各類分?jǐn)偝杀举M(fèi)用均呈下降趨勢(shì)。

        1.2 新農(nóng)合病人與非新農(nóng)合病人每出院病人所分?jǐn)偟某杀举M(fèi)用以及成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析與比較 基于全成本核算的一致性、收支配比的原則分?jǐn)偝杀?,單病種限額付費(fèi)的病人其人均承擔(dān)成本明顯低于非單病種的管理的成本費(fèi)用,從財(cái)務(wù)角度看有利于完善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

        1.3 住院天數(shù)是影響醫(yī)院成本費(fèi)用以及患者醫(yī)藥費(fèi)用的直接與重要因素 表1也顯示隨著年齡段變小,手術(shù)難度相應(yīng)增大,風(fēng)險(xiǎn)提高,其整體住院時(shí)間也更長,成本費(fèi)用相應(yīng)增加同時(shí)住院費(fèi)用也增加。

        1.4 對(duì)醫(yī)院成本費(fèi)用構(gòu)成分析 基于收支配比的原則分?jǐn)偝杀?,各類與各年齡段的病人依住院床日分擔(dān)成本,其新農(nóng)合病人單病種付費(fèi)模式下病人的成本均低于非單病種付費(fèi)管理模式下的病人成本費(fèi)用且成本結(jié)構(gòu)各要素也低,充分體現(xiàn)出其單病種付費(fèi)管理模式下的各方面的效率要高。成本費(fèi)用中藥品、耗材、直接人力成本占整個(gè)費(fèi)用比重70%以上,應(yīng)成為成本管理的重點(diǎn)。

        2 單病種限額支付方式下對(duì)成本管理的影響分析

        2.1 臨床路徑的應(yīng)用可以縮短平均住院日 表1表明,推廣臨床路徑工作使其與單病種支付方式有機(jī)結(jié)合,診療工作更加規(guī)范,符合臨床指南,提高醫(yī)療質(zhì)量,有效降低醫(yī)療成本而不會(huì)削弱臨床醫(yī)療效果。其能夠顯著縮短平均住院日,對(duì)醫(yī)院降低成本費(fèi)用提高醫(yī)院運(yùn)行效率起到明顯的影響。

        2.2 有效引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑是加強(qiáng)成本費(fèi)用管理 提高醫(yī)院的運(yùn)行效率的重點(diǎn)內(nèi)容 病種管理的實(shí)施是引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑,達(dá)到治療效果和成本之間有效平衡。醫(yī)生的醫(yī)療行為是管理的關(guān)鍵因素。其實(shí)施制約醫(yī)生的醫(yī)療行為,從而直接影響醫(yī)院成本的控制。在醫(yī)院經(jīng)營管理中,要十分關(guān)注醫(yī)生本身的經(jīng)濟(jì)利益與其服務(wù)能力、效率掛鉤,如未能從其提高服務(wù)效率和質(zhì)量上體現(xiàn)更多的利益,那么就沒有動(dòng)力去服務(wù)病人。因此現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的顯著特征是與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)。在成本控制與管理中,單病種限額付費(fèi)管理模式能夠促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理。

        2.3 實(shí)施單病種限額付費(fèi)管理有利于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與成本的降低 單病種限額付費(fèi)制度是病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用,多不退少不補(bǔ),將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。因此醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)就考慮費(fèi)用問題,制約了不必要的檢查和藥品,避免病人非必需的大型檢查,有利于減少患者術(shù)前的等待時(shí)間,縮短平均住院日,提高工作效率,降低住院醫(yī)療費(fèi)用。因此臨床路徑與單病種限額付費(fèi)管理的有機(jī)結(jié)合可以規(guī)范診療行為,在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),有效控制醫(yī)療費(fèi)用。效率的提高,醫(yī)療資源的優(yōu)化配置將直接提高醫(yī)院收入與產(chǎn)出比,對(duì)實(shí)施精益化成本管理提供有效途徑。

        2.4 實(shí)施單病種限額付費(fèi)管理強(qiáng)化成本管理需要注意的問題 (1)限定醫(yī)療費(fèi)用后,是否會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本費(fèi)用而忽略醫(yī)療質(zhì)量安全成為一個(gè)值得關(guān)注的問題?!皢尾》N付費(fèi)制度會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少平均住院日,讓患者提早出院,使患者的狀態(tài)更具有不穩(wěn)定性[1]。”(2)如果定額支付標(biāo)準(zhǔn)制定的不合理,會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的逆選擇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇,更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫(yī)療支出成本低的患者;也可能造成醫(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng),由于單病種限價(jià),只規(guī)定了某些病種的上限,一些醫(yī)院為了吸引患者很可能惡意降低醫(yī)療費(fèi)用,該檢查的項(xiàng)目不檢查,該用的材料不用,造成醫(yī)療質(zhì)量下降,損害患者的利益;也可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級(jí)或分解住院次數(shù)等不良行為[2]。(3)單病種限價(jià)付費(fèi)結(jié)賬周期較長,加大了資金成本壓力,影響醫(yī)院整體的成本管理。

        3 實(shí)施單病種限額付費(fèi)管理的思考與啟示

        3.1 控費(fèi)與規(guī)范診療的關(guān)系 臨床路徑下單病種限額付費(fèi)管理將醫(yī)院引導(dǎo)向效率高、費(fèi)用低的方向,與成本管理的方向高度一致。試點(diǎn)的心胸外科對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療管理,減少資源浪費(fèi),提高質(zhì)量、效率和效益起到積極作用。但需關(guān)注的是臨床路徑規(guī)范診療與單病種限額付費(fèi)管理的關(guān)系,兩者側(cè)重點(diǎn)不同。前者重在保證安全,后者控制費(fèi)用強(qiáng)化成本管理,兩者相輔相成,筆者認(rèn)為控制成本費(fèi)用應(yīng)以臨床路徑的規(guī)范診療保障為前提。

        3.2 單病種限額付費(fèi)管理的實(shí)施要與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值政策的落實(shí)同步 提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格,實(shí)行績(jī)效考核,提高醫(yī)務(wù)人員薪酬,能夠推動(dòng)臨床路徑管理工作;對(duì)有效降低大型設(shè)備檢查,合理使用藥品,嚴(yán)格控制單獨(dú)收費(fèi)耗材的品種和數(shù)量時(shí),從而提高醫(yī)院醫(yī)療的運(yùn)行效率,優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu),有效降低物化成本作用顯著。

        3.3 單病種限額付費(fèi)管理的負(fù)面影響 單病種限額付費(fèi)管理,并未實(shí)行真正意義上的預(yù)付費(fèi)制度,結(jié)賬周期較長,加大了資金成本壓力,影響醫(yī)院整體的成本管理。單病種付費(fèi)限額的制定與實(shí)際費(fèi)用的差距也在加大,限額并未實(shí)施動(dòng)態(tài)的調(diào)整,造成上述負(fù)面的影響。

        1 吳昕霞,范雯怡,周洪柱,等.DRGs付費(fèi)試點(diǎn)與臨床路徑實(shí)施情況初步觀察[J].中國醫(yī)院管理,33(3):31-33.

        2 張文良,韶曉娟.江蘇省某三級(jí)兒童??漆t(yī)院新農(nóng)合兒童先心病實(shí)施單病種限額付費(fèi)方式中住院費(fèi)用的實(shí)證研究[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,25(6):109.

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