王純玲 李淑青 李秀婷 吳春生

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是創(chuàng)傷骨折患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有報(bào)道，國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷骨折后DVT的發(fā)生率為12.4%［1］。血栓形成會(huì)引起靜脈回流受阻、肢體腫脹、疼痛，延誤骨折手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者血栓脫落，形成肺栓塞，危及患者生命。我院創(chuàng)傷骨科采用醫(yī)護(hù)合作策略，對(duì)下肢骨折后DVT形成的治療進(jìn)行前瞻性研究，比較低分子量肝素與低分子量肝素聯(lián)合疏血通治療DVT的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院創(chuàng)傷骨科2012年1月至2013年12月收治的下肢骨折后出現(xiàn)DVT患者120例，男67例，女53例;年齡25～87歲，平均年齡(59±4)歲。股骨頸或粗隆間骨折31例，股骨干骨折26例，脛骨平臺(tái)骨折27例，脛腓骨骨折36例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)X線片確診存在下肢骨折;(2)骨折后，術(shù)前出現(xiàn)下肢DVT;(3)骨折至入院時(shí)間＜1周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦血管病史或者外周血管病史者;(2)有凝血功能障礙者;(3)有顱腦或胸腹部合并傷者?；颊唠S機(jī)分為A組和B組，每組60例。

1.2 療效評(píng)價(jià) 參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)［2］并綜合文獻(xiàn)［3，4］的標(biāo)準(zhǔn)后，采用標(biāo)準(zhǔn):(1)再通:血管彩色多普勒超聲檢查深靜脈血管壁基本光滑，無(wú)血栓。(2)顯效:血管彩色多普勒超聲檢查僅有小腿一支肌間血栓或管腔再通，血管壁不光滑，有少量附壁血栓殘留，血管內(nèi)徑大于50%。(3)有效:血管彩色多普勒超聲檢查管腔狹窄明顯，血流緩慢，血管內(nèi)徑小于50%。(4)無(wú)效或加重:治療前后癥狀體征有所改善，但血管彩色多普勒超聲檢查深靜脈阻塞無(wú)明顯變化或加重。

1.3 方法 低分子肝素組(A組)使用低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，規(guī)格:4 250 U/支)4 250 U，臍周皮下注射，2次/d。聯(lián)合組(B組)使用低分子肝素鈉4 250 U，臍周皮下注射，2次/d，同時(shí)聯(lián)合疏血通注射液(牡丹江市友搏藥業(yè)責(zé)任有限公司，規(guī)格2 ml/支)6 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中緩慢靜脈滴注，1次/d。1周為1個(gè)療程，復(fù)查雙下肢深靜脈彩超，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板量及血凝分析。為減少對(duì)后期骨折處理的影響，把顯效和再通作為治療結(jié)束的標(biāo)志，最長(zhǎng)治療時(shí)間為3周。

1.4 護(hù)理

1.4.1 給藥護(hù)理:保證用藥安全，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)要求選擇規(guī)定藥品的制藥公司、注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)、包裝規(guī)格的低分子肝素鈉及疏血通注射液，被納入研究治療的患者配藥卡做標(biāo)識(shí)，A組標(biāo)記紅色，B組標(biāo)記藍(lán)色。保證給藥操作規(guī)范。低分子肝素鈉4 250 U采用臍周上下5 cm，左右10 cm按順時(shí)針皮下注射，注射時(shí)提捏腹部皮膚呈凸起皺褶，針頭快速垂直進(jìn)入2/3，緩慢推注，注射完稍緩拔針，保持凸起皺褶2 min，棉簽輕柔按壓針眼，如此可減少皮下瘀血發(fā)生。疏血通注射液6 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，以40～60滴/min緩慢靜脈滴注，疏血通為中藥成分，應(yīng)置暗涼處，避光保存。用藥前嚴(yán)格詢問(wèn)過(guò)敏史、腦血管病史、潰瘍病史、出血性疾病史及凝血障礙病史。用藥過(guò)程中密切觀察患者全身反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、自覺(jué)不適癥狀。上述癥狀一旦發(fā)生，立即提示醫(yī)生更換治療方案。

1.4.2 心理護(hù)理:患者及家屬對(duì)下肢深靜脈血栓的形成及危害有兩種傾向，部分患者及家屬急于治療骨折，對(duì)DVT的治療不以為然，認(rèn)為拖延了手術(shù)時(shí)間，表現(xiàn)出急躁和不信任。部分患者及家屬則對(duì)DVT的危害過(guò)于擔(dān)心，表現(xiàn)出恐懼和焦慮。針對(duì)不同的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心、細(xì)致并恰當(dāng)?shù)闹v解DVT治療的必要性，以及DVT栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞的幾率和積極治療的可預(yù)防性，使患者及家屬保持良好的心理狀態(tài)并積極配合治療。

1.4.3 患肢療效觀察及護(hù)理:每天測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)上下10 cm處周徑，詢問(wèn)疼痛、麻木、畏寒減輕程度，觸摸皮膚溫度，每個(gè)療程結(jié)束收集多普勒彩超復(fù)查結(jié)果，并做好護(hù)理記錄。同時(shí)給予抬高患肢平心臟，烤燈保暖，避免擠壓。對(duì)于單純肌間靜脈血栓患肢，可給予按摩、理療。

1.4.4 出血評(píng)估:用藥前及用藥治療后每個(gè)療程結(jié)束檢測(cè)血常規(guī)及凝血分析，如果血小板計(jì)數(shù)顯著下降(低于原值的30% ～50%)，建議醫(yī)生停藥。由于本組患者年齡偏高，且27%的患者合并有糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)诶夏昊颊咛貏e是＞80歲的患者使用低分子肝素易引起出血并發(fā)癥，故每天詢問(wèn)視物清晰度有無(wú)改變作為護(hù)理觀察常規(guī)。低體重患者(女性＜45 kg，男性＜57 kg)在用藥過(guò)程中導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增大，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板及凝血分析指標(biāo)。密切觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、血尿、鼻及牙齦出血，并做好記錄。密切觀察開(kāi)放骨折傷口的滲血量，用藥前后以單位時(shí)間紗布的滲血面積大小作對(duì)照進(jìn)行觀察。觀察閉合骨折端的腫脹程度有無(wú)變化，一旦出現(xiàn)血腫或腫脹進(jìn)行性加重，立即通知醫(yī)生停用并做進(jìn)一步止血處理。

1.4.5 飲食護(hù)理:由于本組患者27%合并有糖尿病，32%合并有高血壓，需要低脂、低糖飲食;治療DVT的疏血通為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的中藥成分，應(yīng)忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物，不宜在用藥期間同時(shí)服用強(qiáng)滋補(bǔ)性食物和中成藥;同時(shí)為避免排便過(guò)度用力，防止DVT血栓栓子脫落，應(yīng)食用潤(rùn)腸通便食物。故請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者情況提供食譜，指導(dǎo)患者用餐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性要求資料，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況、受傷至出現(xiàn)血栓及合并癥比較 2組患者在年齡、性別、合并癥、骨折類型、血栓部位及受傷至出現(xiàn)血栓時(shí)間及合并癥方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況、受傷至出血栓時(shí)間及合并癥比較

2.2 2組患者用藥3個(gè)療程后療效比較 B組療效顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者用藥3個(gè)療程后療效比較n=60，例(%)

2.3 2組患者用藥3個(gè)療程時(shí)間點(diǎn)血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)比較 2組患者用藥3個(gè)療程PLT、PT、TT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者用藥3個(gè)療程時(shí)間點(diǎn)PLT、PT、TT比較n=60，±s

表3 2組患者用藥3個(gè)療程時(shí)間點(diǎn)PLT、PT、TT比較n=60，±s

組別 第1療程后PLT(×109/L) PT(s) TT(s)第2療程后PLT(×109/L) PT(s) TT(s)第3療程后PLT(×109/L) PT(s) TT(s)A 組 220.05 ±34.99 11.88 ±1.19 14.32 ±0.91 236.12 ±34.80 12.14 ±1.16 14.20 ±0.92 214.03 ±33.93 12.13 ±1.15 14.02 ±0.95 B 組 226.63 ±31.00 11.97 ±1.13 14.33 ±0.93 241.78 ±30.72 l2.07 ±1.15 14.17 ±0.92 208.98 ±30.88 l2.19 ±1.02 14.00 ±0.96 Z 值 1.505 0.540 0.171 1.031 0.133 0.102 1.083 0.6530.014 P 值 0.132 0.589 0.864 0.302 0.894 0.918 0.279 0.5140.989

3 討論

低分子量肝素聯(lián)合疏血通治療下肢骨折后深靜脈血栓形成有明確療效，可用于骨折后DVT的藥物治療。醫(yī)護(hù)合作策略在臨床藥物實(shí)驗(yàn)治療療效觀察及用藥安全方面有重要作用。

3.1 近年來(lái)，骨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢骨折患者發(fā)生DVT的防治已有了足夠的重視，血栓脫落引起肺栓塞是DVT形成常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡［5］，同時(shí)骨折患者由于發(fā)生DVT不能及時(shí)手術(shù)，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，可影響骨折術(shù)后愈合及功能恢復(fù)。臨床不斷嘗試早期應(yīng)用各種藥物防治DVT，降低肺栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)骨科手術(shù)的影響并降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 醫(yī)護(hù)合作策略，在多個(gè)專科已得到重視并應(yīng)用［6，7］，在低分子量肝素聯(lián)合疏血通治療骨折患者DVT的療效研究中也收到了良好效果。本研究由臨床主管三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士充分掌握研究目的、程序、對(duì)象、風(fēng)險(xiǎn)，制定規(guī)范的護(hù)理操作計(jì)劃和觀察指標(biāo)，保證患者安全有效的治療，并為臨床藥物實(shí)驗(yàn)采集客觀觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。

3.3 由于骨折患者形成DVT后，物理干預(yù)防治措施受到限制，應(yīng)用藥物防治尤為重要。低分子量肝素與疏血通聯(lián)合用藥，提高了治療DVT效果，同時(shí)也增大了出血風(fēng)險(xiǎn)，盡管60例患者在治療過(guò)程中尚未發(fā)生出血現(xiàn)象，但用藥期間仍需要嚴(yán)格掌握禁忌證并嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃單及執(zhí)行單密切觀察出血傾向，防止意外發(fā)生。

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