劉宏帥

鈍性胰腺損傷的診斷及外科手術(shù)治療分析

劉宏帥

目的 探討鈍性胰腺損傷的診斷及外科手術(shù)治療。方法 選擇進(jìn)行治療的鈍性胰腺損傷患者50例，以術(shù)前動(dòng)態(tài)的淀粉酶及影像學(xué)檢查為依據(jù)進(jìn)行早期診斷和損傷嚴(yán)重程度分級(jí)，分析手術(shù)效果。結(jié)果 30例Ⅲ級(jí)胰腺損傷患者中，3例患者行單純胰周引流術(shù)，9例患者行保留脾臟手術(shù)以及遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，有18例患者行脾切除術(shù)以及遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。11例IV級(jí)胰腺損傷患者中，有3例患者行胰尾切除術(shù)，有3例患者行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和脾切除術(shù)，其中有5例伴有十二指腸損傷的患者，2例患者行改良十二指腸憩室化手術(shù)以及損傷胰腺近端縫扎、遠(yuǎn)端和胃空腸吻合術(shù)，另外3例患者行傳統(tǒng)十二指腸憩室化手術(shù)同時(shí)進(jìn)行胰頭壞死組織清除引流。9例V級(jí)胰腺損傷患者中，7例行損傷控制術(shù)，進(jìn)行止血、直指腸內(nèi)容物外溢以及胰腺外引流等簡(jiǎn)化手術(shù)，2例行胰十二指腸切除術(shù)處理；總病死率為12.0%（6/50）；住院時(shí)間4～145d，平均住院時(shí)間為（41.2±1.21）d。結(jié)論 正確的診斷以及合理的外科手術(shù)治療是降低鈍性胰腺損傷病死率，改善預(yù)后的一個(gè)重要途徑。

鈍性胰腺損傷；診斷；外科手術(shù)

胰腺損傷可分為開放性和閉合性2種類型，其中鈍性胰腺損傷主要表現(xiàn)為閉合性，常因鈍性暴力例如車禍所致，其診斷比較難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，大多數(shù)在術(shù)中確診[1]。本研究選擇在本院進(jìn)行治療的鈍性胰腺損傷患者50例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其手術(shù)治療的效果進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月～2014年8月在河南省桐柏縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療的鈍性胰腺損傷患者50例作為研究對(duì)象，其中女11例，男39例，年齡14～55歲，平均（35.35±4.21）歲。致傷原因：37例患者為車禍致傷，其中有18例為方向盤撞擊致傷；5例患者為高處墜落致傷，8例患者為壓迫傷或者鈍性傷，其中有3例患者為動(dòng)物踩傷、2例患者為自行車把傷、1例患者為板車車把傷、1例患者為石頭摁傷、1例患者為拳打腳踢致傷。傷害嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）為11～57分，平均為（27.12±2.52）分。36例患者有并發(fā)傷，占總病例數(shù)的72.0%，其中15例患者為脾破裂，10例患者為肝破裂，9例患者為十二指腸損傷，6例患者為腹膜后血腫，2例患者為小腸破裂，1例患者為四肢骨折，1例患者為胸部外傷，1例患者為腎挫傷。

1.2 手術(shù)方法 以美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)提出的分級(jí)方法[2]對(duì)本組患者胰腺損傷進(jìn)行分級(jí)，其中30例患者為Ⅲ級(jí)、11例患者為IV級(jí)、9例患者為V級(jí)。30例Ⅲ級(jí)胰腺損傷患者中，3例患者行單純胰周引流術(shù)，9例患者行保留脾臟手術(shù)以及遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，有18例患者行脾切除術(shù)以及遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。11例IV級(jí)胰腺損傷患者中，有3例患者行胰尾切除術(shù)，有3例患者行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和脾切除術(shù)，其中有5例伴有十二指腸損傷的患者，2例患者行改良十二指腸憩室化手術(shù)以及損傷胰腺近端縫扎、遠(yuǎn)端和胃空腸吻合術(shù)，另外3例患者行傳統(tǒng)十二指腸憩室化手術(shù)同時(shí)進(jìn)行胰頭壞死組織清除引流。9例V級(jí)胰腺損傷患者中，7例患者由于合并有十二指腸損傷并且傷情比較嚴(yán)重，根據(jù)ISS評(píng)分以及損傷控制術(shù)的適應(yīng)證，首先行損傷控制術(shù)，進(jìn)行一系列簡(jiǎn)化手術(shù)，例如止血、胰腺外引流還有直指腸內(nèi)容物外溢等，然后將患者轉(zhuǎn)入到ICU實(shí)施監(jiān)護(hù)，待其48～72h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)后再次對(duì)其進(jìn)行徹底性手術(shù)，2例患者由于胰腺頭部受到嚴(yán)重性損傷，因此對(duì)其進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)處理。

2 結(jié)果

本組50例患者有41例患者經(jīng)治療后痊愈出院，有3例患者胰瘺帶引流管出院，另外6例患者中有1例患者由于術(shù)后腹腔大出血死亡，2例患者由于術(shù)后發(fā)生敗血癥死亡，3例患者由于并發(fā)嚴(yán)重合并傷和多器官功能不全綜合征而死亡。病死率為12.0%。住院時(shí)間4～145d，平均住院時(shí)間（41.2±1.21）d。在治療的過(guò)程中，有18例患者在術(shù)后并發(fā)胰瘺，15例患者采用引流及生長(zhǎng)抑素等藥物治療，并得到痊愈；有4例患者發(fā)生胰腺假性囊腫，2例患者發(fā)生膽瘺，對(duì)其進(jìn)行囊腫控場(chǎng)內(nèi)引流術(shù)，經(jīng)手術(shù)后均痊愈；有3例患者發(fā)生腹腔膿腫，在B超定位下對(duì)其進(jìn)行穿刺引流，經(jīng)手術(shù)后痊愈；有4例患者發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，其中1例患者對(duì)其在保守治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行介入栓塞治療，1例患者治療無(wú)效死亡，1例患者經(jīng)開腹止血，并對(duì)壞死胰腺組織進(jìn)行清除，同時(shí)結(jié)合引流術(shù)，后痊愈。

3 討論

鈍性胰腺損傷的診斷主要具有2個(gè)特點(diǎn)：一方面胰腺在人體的位置在腹膜后面，比較隱蔽，并且前面還有橫結(jié)腸、胃等臟器的保護(hù)，因此比較少發(fā)生損傷，另一方面腹膜損傷往往會(huì)合并多臟器、多部位損傷，且大部分屬于鈍性損傷，腹部體征輕微，給診斷帶來(lái)了困難[3]。尤其是對(duì)于那些損傷部位比較特殊或者合并傷比較多或者的患者往往在診斷中比較具有難度，很容易會(huì)造成診斷和治療的延誤，并常會(huì)導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征、術(shù)后腹腔大出血、敗血癥等，這大大增加了病死率，對(duì)患者的生命造成了極大的威脅[4]。鈍性胰腺損傷的診斷主要是通過(guò)測(cè)定血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶的動(dòng)態(tài)情況，其中，淀粉酶是術(shù)前早期診斷的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。胰腺在受到損傷3h后，血淀粉酶的含量會(huì)發(fā)生升高[5]，72h后尿淀粉酶會(huì)發(fā)生增高，而腹腔穿刺液淀粉酶升高是最具有參考價(jià)值的臨床指標(biāo)。Takishima等[6]通過(guò)研究指出，胰腺鈍性損傷的診斷中如果進(jìn)行系列血清淀粉酶檢查可以提高診斷準(zhǔn)確率，在相關(guān)研究中，對(duì)79例胰腺鈍性損傷患者的血清淀粉酶進(jìn)行了測(cè)定，其中含量升高的患者占了73.4%，由此可見，血清淀粉酶含量可以作為胰腺鈍性損傷的一個(gè)篩選檢查[7-8]。另外，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，動(dòng)態(tài)影像學(xué)價(jià)差也開始應(yīng)用于胰腺鈍性損傷的檢查和早期診斷中，B超能夠?yàn)樵\斷提供胰腺的輪廓、密度變化、胰腺周圍血腫以及積液等情況，不過(guò)單純的 采用術(shù)前B超檢查可能會(huì)造成誤診，因此往往作為輔助檢查。在本研究中的50例患者，有41例患者經(jīng)治療后痊愈出院，有3例患者胰瘺帶引流管出院，另外6例患者中有1例患者由于術(shù)后腹腔大出血死亡，2例患者由于術(shù)后發(fā)生敗血癥死亡，3例患者由于并發(fā)嚴(yán)重合并傷和多器官功能不全綜合征而死亡，總病死率為12.0%，與相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果相符[9]。在治療的過(guò)程中，根據(jù)病情以及疾病分級(jí)不同的需要給予患者不同的治療方法，本組50例患者均根據(jù)疾病的類型以及嚴(yán)重程度采用了相應(yīng)的手術(shù)方法，經(jīng)外科手術(shù)治療后，患者均獲得了較好的康復(fù)效果。

總的來(lái)說(shuō)，正確的診斷以及合理的外科手術(shù)治療是降低鈍性胰腺損傷病死率、改善預(yù)后的一個(gè)重要途徑。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.024

河南 474750 河南省桐柏縣人民醫(yī)院外一科 （劉宏帥）