陶曉冰 王拴池 王芳芳 王軍

布魯桿菌?。╞rucellosis）是由布魯桿菌寄生引起的人畜共患疾病，主要流行區(qū)域為西北地區(qū)、東北地區(qū)、青藏高原及內(nèi)蒙古，羊、牛及豬等牲畜是其主要的傳染源。20世紀70、80年代末本病疫情趨于緩和，到90年代疫情又有回升勢頭［1］。河北滄州地區(qū)于2002年后出現(xiàn)布魯桿菌性脊柱炎（brucellar spondylitis，BS）患者，隨著畜牧業(yè)發(fā)展，患者數(shù)量逐漸增多。布魯桿菌侵襲脊柱引起B(yǎng)S，各地報道的BS在布魯桿菌病中的發(fā)生率為2%～60%［2］，好發(fā)節(jié)段為腰椎，胸腰段次之，其病理學表現(xiàn)主要是椎體破壞?；颊呔驮\的原因常常是持續(xù)而劇烈的腰背部疼痛。BS無特異性的臨床癥狀與體征，僅靠臨床表現(xiàn)診斷困難［3］，容易與椎間盤突出、化膿性脊椎炎、脊柱結核等疾病混淆，極易發(fā)生誤診。尤其是在該病發(fā)病率較低的地區(qū)，誤診率尤其高?，F(xiàn)總結分析我科2010年1月至2013年5月收治的31例BS患者的診治過程，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者31例，其中男23例，女8例，年齡46～62歲（平均53歲）。其中28例患者有明確的牛羊接觸史，3例有飲用過未經(jīng)消毒滅菌的乳品或食用涮牛羊肉史。

二、臨床癥狀與體征

本組31例患者均有腰背部疼痛史10 d～1年（平均1個月），疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分6.0～10.0分，平均8.1分；均有發(fā)熱伴多汗病史，其中27例患者為高熱，體溫＞39℃，4例患者為午后低熱；31例患者均有腰背部叩痛、壓痛，嚴重者腰部疼痛劇烈，呈強迫體位（雙上肢撐床端坐）；雙下肢運動感覺體檢未見異常，無病理征。

三、實驗室及影像學檢查

1.實驗室檢查 本組患者中，血常規(guī)白細胞計數(shù)：（3.9～11.0）×109／L；紅細胞沉降率（ESR）：50～84 mm／h；超敏C反應蛋白（hypersensitive C－reactive protein，hs－CRP）：39～91 mg／L；血清試管凝集試驗滴度均＞1∶160；虎紅平板凝集試驗陽性；20例患者結核菌素（PPD）試驗陽性（無強陽性病例）。

2.影像學檢查 15例患者X線片未見明顯異常，9例顯示椎間隙變窄，4例椎體輕度破壞，3例椎體嚴重破壞；25例患者CT片可見骨質破壞，病變多分布在椎體邊緣，少量見于椎體中心及椎小關節(jié)。病灶邊緣形態(tài)不規(guī)則，無明顯椎體壓縮，周邊無邊緣硬化；31例患者MRI檢查結果示椎間盤變性，椎體有輕度異常信號，T1 WI呈低信號，T2 WI呈高信號，其中4例伴有椎旁膿腫。

四、治療方法

31例患者中，28例行保守治療，予以聯(lián)合藥物抗菌治療，但1例患者因保守治療后2個月復查椎體破壞范圍增大，予以行手術治療；3例患者椎體破壞較重，其中2例伴有椎旁膿腫，予以藥物治療同時行手術治療。

1.保守藥物治療 保守藥物治療的方案為：利福平300 mg1次／d口服＋多西環(huán)素100 mg2次／d口服＋鏈霉素0.75 g 1次／d肌注，依據(jù)癥狀及ESR、hs－CRP等指標確定治療時間長短。本組患者單療程為4周（鏈霉素僅應用于治療的前3周），共使用3個療程，療程間間歇7 d。每周監(jiān)測肝、腎功能，對于存在胃腸道反應及肝功能異常者予以奧美拉唑及復方甘草酸苷片口服。

2.手術治療 在以上藥物治療方案同時行腰椎后路植骨內(nèi)固定＋前路病灶清除、取髂骨植骨手術治療?；颊呷砺樽砗蠼?jīng)后路行椎弓根釘內(nèi)固定，后經(jīng)前外側入路顯露椎前病變區(qū)域，清除椎前膿腫及椎間隙間盤組織和椎管內(nèi)膿腫組織。術中見膿腫區(qū)域組織水腫，可見魚肉樣壞死炎性組織及少量稀薄膿液，為淡黃綠色，術中未見明顯死骨，可見病變周緣骨質硬化，清除病變軟組織及破壞骨質，顯露正常骨質，反復雙氧水沖洗及碘伏鹽水沖洗。行病變椎間髂骨植骨，將頭孢類抗生素置入病灶區(qū)內(nèi)，逐層縫合。術后應用3個療程規(guī)范藥物治療。

五、療效評判標準

本組患者治療后1、3、6個月定時復查腰椎X線片、ESR、肝腎功能、hs－CRP及試管凝集試驗。并判定治療效果。

1.治愈 患者一般情況良好，局部疼痛癥狀消失，ESR及hs－CRP降至正常，腰椎活動良好，腰椎MRI顯示椎體水腫信號較前減輕或消失，X線片顯示手術患者植骨融合者判定為治愈。

2.好轉 一般情況及局部疼痛癥狀明顯好轉，但仍殘留腰背部疼痛或ESR、hs－CRP接近正常，腰部活動性恢復好，MRI提示椎體水腫信號較前減輕，X線片提示手術患者植骨融合者判定為好轉。

3.無效 患者疼痛癥狀無好轉甚至加重，ESR、hs－CRP無下降或大于正常高限1.5倍以上，試管凝集試驗滴度無下降、腰椎MRI顯示椎體水腫范圍較前增大或形成椎旁膿腫，或手術患者X線片提示植骨未融合者判定為無效。

結 果

本組患者隨訪8～20個月，平均13個月。保守治療的患者治療后一般情況大多明顯好轉，其中25例于治療后1周內(nèi)體溫降至正常，2例2周內(nèi)體溫降至正常；27例患者腰背部疼痛于5 d內(nèi)明顯好轉，4周后VAS評分降至4分以下；27例患者1周內(nèi)ESR、hs－CRP明顯下降，4周內(nèi)hs－CRP降至正常，8周內(nèi)ESR均降至正常。復查腰椎MRI可見水腫信號范圍較前縮小或消失。

有1例保守治療的患者間斷出現(xiàn)午后低熱（最高37.5℃），用藥后1個月體溫降至正常，治療2個月仍殘留腰背部疼痛，VAS評分由治療前10分降至治療后5分。復查腰椎MRI提示椎體水腫信號范圍增大，考慮保守治療效果欠佳，行手術治療。術后3個月腰痛癥狀基本消失，體溫降至正常，VAS評分降至2分。術后6個月X線片顯示植骨融合。

3例手術治療的患者中，2例入院時MRI提示椎體破壞較明顯，其中1例椎旁膿腫形成，腰椎過伸過屈側位X線片提示病變節(jié)段存在脊柱不穩(wěn)，予以行手術治療。術后2周，患者ESR、hs－CRP降至正常，體溫降至正常，術后3個月腰痛癥狀消失，VAS評分降至1～2分。另1例手術治療患者系入院查體存在左下肢踝背伸及趾背伸肌力差，MRI提示存在椎旁及椎管內(nèi)膿腫，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，考慮予以行手術治療。術后3周ESR、hs－CRP降至正常、體溫降至正常，術后3個月腰痛癥狀緩解，但未完全消失，VAS評分降至4分。術后6個月復查X線片顯示植骨融合良好，但仍殘留輕度腰背部酸痛。

本組病例中治愈30例，好轉1例，無效0例。其中1例保守藥物治療患者治療2個月后判定為無效，經(jīng)手術治療后判定為治愈。

典型病例的影像學資料見圖1、圖2。

討 論

一、病因

BS原系地方病，多發(fā)生在牧區(qū)，通過皮膚破潰處、呼吸道等黏膜表面或攝入被布魯桿菌污染的食物等途徑傳染給人。在農(nóng)牧區(qū)，感染者多為有患病牲畜接觸史人員。近年來，隨著平原地區(qū)畜牧業(yè)發(fā)展及各地區(qū)運輸交流的增多，原處于較低發(fā)病率的農(nóng)業(yè)平原區(qū)域發(fā)病率逐年增加，有報道吃未煮熟牛羊肉制品而感染者［4］。本組病例多數(shù)患者有羊類接觸史，其中約70%飼養(yǎng)羊的患者訴有羊頻繁流產(chǎn)史。布魯桿菌病目前已經(jīng)不只局限于牧區(qū)，在普通農(nóng)家亦廣泛傳播，臨床醫(yī)師應予以重視。

二、臨床癥狀與體征

趙廣民等［5］分析BS的典型臨床三聯(lián)征為腰背部痛、午后高熱、發(fā)熱后大汗，影像學檢查結果提示椎間隙和椎體感染。本組患者均有腰部疼痛、發(fā)熱以及多汗病史，其中5例為腰背部劇烈疼痛、高熱，退熱后大汗。BS常見的受累部位為腰椎椎體及椎間隙，出現(xiàn)連續(xù)腰背部疼痛，局部壓叩痛明顯，疼痛嚴重者處于固定姿勢，少數(shù)可出現(xiàn)椎旁膿腫，少部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)受壓表現(xiàn)，易被誤診為化膿性脊柱炎或脊柱結核［6］。

三、實驗室檢查

主要采用布魯桿菌凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等方法協(xié)助確診及鑒別診斷BS。王海萍［7］指出：布魯桿菌凝集試驗陽性者，血常規(guī)、hs－CRP、降鈣素原、ESR對布魯桿菌的診斷缺乏特異性。從體液或組織中分離并培養(yǎng)布魯桿菌陽性為診斷金標準，準確率較高，為50%～70%［8］。

圖1 患者，男，41歲，主因腰痛伴發(fā)熱1個月入院，保守治療效果不佳，后行手術治療 a～d：X線片及CT片示椎體破壞，椎間隙狹窄，無明顯死骨形成；e、f：腰椎MRI示病變椎體、終板、椎間盤等組織在T1 WI呈低信號，T2 WI呈高信號，椎旁可見膿腫；g、h：術后6個月，X線片顯示植骨融合良好，椎旁組織無腫脹

圖2 患者，男，53歲，主因腰背部疼痛、活動受限伴發(fā)熱2周入院 a、b：術前腰椎CT示椎體邊緣骨質破壞，無明顯死骨；c、d：術前腰椎MRI示L3、4椎體T1 WI低信號，壓脂序列呈高信號；e、f：腰椎CT示椎體邊緣原骨質破壞區(qū)出現(xiàn)明顯骨質增生表現(xiàn)，壞死區(qū)較前無增大；g、h：腰椎MRI示L3、4椎體T1 WI呈高信號，壓脂序列呈低信號，提示病變椎體水腫消失

四、影像學檢查

BS的影像學診斷方面目前尚無統(tǒng)一標準，極易與脊柱結核混淆［6］。多數(shù)專家的共識是首選MRI檢查［9］。BS急性期MRI表現(xiàn)為椎體、椎間盤組織在T1 WI表現(xiàn)為低信號，T2 WI表現(xiàn)為高信號。慢性期MRI示不均勻信號，脊柱旁可見小范圍膿腫。Akman等［10］認為BS不存在椎旁軟組織膿腫，其研究的病例中伴有椎旁膿腫患者比例約6.45%，但膿腫范圍均較小，膿液稀薄且少，2例伴有膿腫患者的膿液量分別為3 mL和4 mL。

五、診斷與鑒別診斷

以MRI作為首選的影像學檢查方法，結合患者的臨床癥狀與體征、當?shù)亓餍胁∈?、實驗室檢查可以顯著提高診斷的準確性，減少誤診率［11］。

臨床上很多BS患者初診時常被誤診為“脊柱結核”［12］。兩種疾病的不同之處在于脊柱結核以椎體破壞為主，BS常見的是相鄰椎體邊緣骨質破壞，骨質修復增生改變大于骨質破壞，椎體形態(tài)基本正常或僅有輕度的楔變，前縱韌帶或后縱韌帶有時可見骨化，有時可見椎體融合及小關節(jié)融合、間隙消失等表現(xiàn)［13］。病原體分離檢測、PPD試驗、結核抗體檢測均可作為BS的鑒別方法。

六、治療

BS的臨床治療包括保守抗生素藥物治療和藥物治療基礎上及時有效的手術治療［14］。

1.藥物治療 布魯桿菌不易被機體免疫系統(tǒng)識別而完全清除，從而易轉為慢性。藥物治療適用于無神經(jīng)受損癥狀的急性期、MRI檢查等提示椎體破壞不明顯和椎旁肌肉等軟組織無腫脹的患者［10］。國外報道治療布魯桿菌病最有效的藥物是四環(huán)素類抗生素［15］。WHO發(fā)布的布魯桿菌病藥物治療方案為：強力霉素＋利福平，治療周期6周；強力霉素＋鏈霉素，治療時間為6周，其中鏈霉素應用時間為21 d［16］。2012年中國衛(wèi)生部發(fā)布的《布魯氏菌病診療指南》建議多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素作為一線用藥。二線藥物為多西環(huán)素合用復方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。本研究的治療方案為利福平300 mg 1次／d口服＋多西環(huán)素100 mg 2次／d口服＋鏈霉素0.75 g 1次／d肌注，單療程為4周（鏈霉素僅應用于治療的前3周），共使用3個療程，療程間間歇7 d。

2.手術治療 目前國際上對BS患者的手術適應證尚未有統(tǒng)一的定論，需要根據(jù)患者的具體情況具體分析。清除病變區(qū)域膿腫、炎性肉芽組織及間盤，改善局部循環(huán)，構建脊柱穩(wěn)定性是該病行外科手術治療的目的所在［12］。Katonis等［17］報道總結適宜手術的BS患者有以下四類：①明顯脊柱炎伴頑固性腰痛患者；②合并神經(jīng)根受壓，伴有相應臨床癥狀患者；③已經(jīng)發(fā)生病理性骨折，影響脊柱穩(wěn)定性及結構的患者；④伴有椎旁膿腫，藥物治療后膿腫吸收不明顯患者。結合以上經(jīng)驗，本研究認為對于椎旁膿腫明顯，椎體破壞明顯，影響脊柱穩(wěn)定性的病例應考慮藥物保守治療同時早期手術干預，對于正規(guī)保守藥物治療1～2個療程后臨床癥狀緩解不明顯，同時ESR、hs－CRP等炎性指標下降不明顯、布魯桿菌血清凝集試驗及MRI檢查提示病情無好轉者可考慮行手術治療。手術方式宜選擇后路固定＋前路病灶清除植骨融合術。

BS尚無統(tǒng)一的治療原則。處于急性期、無神經(jīng)受壓表現(xiàn)、椎體無顯著破壞、椎旁水腫組織的患者，可采取聯(lián)合、足量、足夠療程藥物，治療效果良好。對于椎旁膿腫明顯，椎體破壞明顯，影響脊柱穩(wěn)定性的病例或保守治療效果不佳的病例行手術治療同時聯(lián)合藥物治療臨床效果顯著。把握好BS保守治療和藥物治療的標準，兩種治療方法均可取得良好療效。但是，由于該研究病例數(shù)偏少，隨訪時間短，對于該疾病的遠期療效及其復發(fā)率尚需進一步隨訪與研究。

此外，該病的發(fā)病率低，臨床醫(yī)務人員尤其是非牧區(qū)醫(yī)務人員遇到此類疾病常常誤診。隨著社會交流的增多和畜牧產(chǎn)業(yè)結構的變化，原處于低發(fā)病率的平原地區(qū)發(fā)病率逐漸增高，需要廣大醫(yī)務人員提高警惕，加強認識。對于腰痛伴發(fā)熱的患者，要考慮到該病的可能性，詳細詢問病史，尤其是有牛羊等牲畜接觸史，不能排除時盡早行MRI檢查及特異性血清學檢查以明確診斷，避免漏診與誤診。

［1］ 周正任.醫(yī)學微生物學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，109－210.

［2］ Lee HJ，Hur JW，Lee JW，et al.Brucellar spondylitis［J］.J Korean Neurosurg Soc，2008，44（4）：277－279.

［3］Erdem H，Ulu－Kilic A，Kilic S，et al.Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis：results of the Istanbul study［J］.Antimicrob Agents Chemother，2012，56（3）：1523－1528.

［4］ 秦北寧，宋永輝，白莉華.涮羊肉感染布氏桿菌病6例分析［J］.中國誤診學雜志，2005，5（10）：1921.

［5］ 趙廣民，李放，孫天勝，等.布魯氏菌性脊柱炎的診斷和治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（6）：437－439.

［6］ 楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學表現(xiàn)及外科治療［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（19）：1463－1466.

［7］ 王海萍.布氏桿菌病150例臨床分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，09（17）：81.

［8］ Song KJ，Yoon SJ，Lee KB.Cervical spinal brucellosis with epidural abscess causing neurologic deficit with negative serologic tests［J］.World Neurosurg，2012，78（3－4）：375.e15－375.e19.

［9］ Bozgeyik Z，Ozdemir H，Demirdag K，et al.Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis［J］.Eur J Radiol，2008，67（1）：153－158.

［10］Akman S，Sirvanci M，Talu U，et al.Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis［J］.Orthopedics，2003，26（1）：69－73.

［11］ Ulu－Kilic A，Sayar MS，TütüncüE，et al.Complicated brucellar spondylodiscitis：experience from an endemic area［J］.Rheumatol Int，2013，33（11）：2909－2912.

［12］ 楊衛(wèi)良，徐佳元.36例布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷及手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（17）：1438－1441.

［13］ 呂興隆，楊解宇，李淑華.布氏桿菌感染致脊柱炎的MR表現(xiàn)［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2008，40（3）：305－307.

［14］ Pina MA，Ara JR，Modrego PJ，et al.Brucellar spinal epidural abscess［J］.Eur J Neurol，1999，6（1）：87－89.

［15］ Solera J.Update on brucellosis：therapeutic challenges［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36（Suppl 1）：S18－S20.

［16］Andriopoulos P，Tsironi M，Deftereos S，et al.Acute brucellosis：presentation，diagnosis，and treatment of 144 cases［J］.Int J Infect Dis，2007，11（1）：52－57.

［17］ Katonis P，Tzermiadianos M，Gikas A，et al.Surgical treatment of spinal brucellosis［J］.Clin Orthop，2006，444：66－72.