邱華敏 詹新立

頸椎前路椎體次全切除椎間融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）是治療頸椎疾患及外傷，特別是脊髓型頸椎?。╟ervical spon－dylotic myelopathy，CSM）有效的方法之一［1，2］，應(yīng)用鈦籠（titanium mesh cages，TMC）植骨融合后的融合率及臨床效果不錯［3］。然而，部分經(jīng)手術(shù)植入的鈦籠在植骨融合后存在下沉現(xiàn)象，導(dǎo)致頸部疼痛、肢體麻木等癥狀，對手術(shù)效果和患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成不良影響［4］。本文對2011年1月至2013年4月在我科行ACCF治療累及2個連續(xù)節(jié)段的CSM患者的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討術(shù)后TMC下沉的原因及影響因素。

資料與方法

一、一般資料

本組患者86例，其中男69例，女17例。年齡29.0～80.0歲，平均54.2歲。病程6.0～26.0個月，平均15.3個月。累及節(jié)段：C3～C5者16例，C4～C6者28例，C5～C7者38例，C6～T1者4例。

所有患者均依據(jù)臨床癥狀、體檢及影像學(xué)檢查［5］確診為CSM，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①至少一側(cè)上肢麻木、持物無力、精細(xì)活動能力下降和／或下肢行走不穩(wěn)、步態(tài)不自然、有踩棉花感者；②體檢至少一側(cè)上肢動態(tài)Hoffmann征或Lhermitte征陽性，至少一側(cè)下肢Babinski征陽性；③常規(guī)頸椎正側(cè)位X線片顯示頸椎退變，頸椎MRI提示多節(jié)段的椎間盤突出和／或椎體后緣骨贅增生，局部脊髓受壓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有頸椎前路手術(shù)的禁忌證；②患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者（骨密度T值＜－2.5 SD）；③患嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病者；④患嚴(yán)重心腦血管疾病、1型糖尿病等不能耐受手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊呔跉夤軆?nèi)插管全身麻醉下接受手術(shù)，方法均為頸椎前路椎體次全切除減壓＋TMC內(nèi)植骨＋鈦板內(nèi)固定術(shù)。頸椎前路骨板、頸椎前路釘板系統(tǒng)－可調(diào)角度螺釘和多孔型融合器均由中國西脈公司提供。患者仰臥并墊高肩背部，頸部略后仰并輕度左偏。頸前右側(cè)橫切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，找到頸血管鞘和內(nèi)臟鞘行鈍性分離并向兩側(cè)牽開，經(jīng)此二者間隙達(dá)椎前，向左牽開氣管、食管，打開椎前筋膜。C型臂X線機(jī)透視準(zhǔn)確定位后，Caspar撐開器撐開2～3 mm，椎體縱行開槽減壓，開槽寬度為兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣偏外1～2 mm，次全切除上下端椎間的椎體及椎間盤，形成縱行骨槽，保留擬融合節(jié)段的上下端椎體，保持其終板的完整性；分離后縱韌帶與硬脊膜的粘連帶，切除已發(fā)生骨化的后縱韌帶，修整縱形骨槽，搔刮相鄰椎體終板軟骨面至點(diǎn)狀出血。根據(jù)骨槽寬度選取相同規(guī)格的TMC，根據(jù)骨槽長度修剪TMC。先修剪至比所需長度長2 mm，然后用骨錘打擊其修剪后的銳利面，使其接觸面光滑以提高接觸面積并降低截面的壓強(qiáng)，TMC內(nèi)填充骨粒后植入骨槽。再次行C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)TMC安放到位后，前方植入適宜長度的鈦板固定。留置引流條或引流管，逐層縫合。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予脫水、抗感染、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，激素的使用視患者術(shù)后恢復(fù)情況而定。術(shù)后行健康宣教并引導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后24～48 h拔除引流裝置后復(fù)查頸椎正側(cè)位片，其后可佩戴頸托下地活動，維持頸托固定4～6周。

四、觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后6個月復(fù)查，攝頸椎正側(cè)位X線片并進(jìn)行角度測量。測量椎體撐開角，即TMC兩端相鄰椎體終板延長線的交角（如圖1）；測量椎體前緣與TMC前緣的間距（如圖2）。

圖1 C4處鈦籠下端嵌入下位椎體，椎體撐開角度，即TMC兩端相鄰椎體終板延長線的交角為31°

圖2 C6處鈦籠嵌入椎體內(nèi)，該病例顯示TMC前緣距離下位椎體前緣間距大于1 mm

觀察TMC下沉的發(fā)生情況，椎體間高度丟失1～3 mm為TMC中度下沉，丟失3 mm以上為重度下沉［6］。根據(jù)TMC下沉與否分為下沉組、非下沉組。具體觀察指標(biāo)如下：①比較兩組年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、神經(jīng)受累癥狀、病理征、骨密度、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線情況；②采用日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）評價術(shù)前及術(shù)后6個月時脊髓神經(jīng)功能的改善情況；③利用X線片及CT片比較兩組融合情況的差異；④觀察手術(shù)因素對下沉發(fā)生的影響，比較椎體撐開角度≥30°與＜30°時的下沉發(fā)生情況以及椎體前緣與鈦籠前緣間距≥1 mm與＜1 mm時的下沉發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，樣本經(jīng)檢驗基本符合正態(tài)性及方差齊性，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用person卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

86例患者術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并于術(shù)后7 d出院，均獲得6個月隨訪。復(fù)查發(fā)現(xiàn)22例患者（25.6%）發(fā)生鈦籠下沉，其中8例（9.3%）為重度下沉。癥狀無明顯改善者l例，出現(xiàn)一側(cè)上肢麻木者4例，出現(xiàn)頸部疼痛不適者7例，無臨床癥狀者10例。對癥狀無明顯改善及癥狀復(fù)發(fā)的患者給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥及中醫(yī)康復(fù)理療后，癥狀部分緩解。

一、基線情況比較

兩組患者的平均年齡、性別、手術(shù)節(jié)段（C5～C7）、骨密度、BMI比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

二、臨床療效比較

兩組術(shù)前JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非下沉組術(shù)后JOA評分高于下沉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

三、手術(shù)因素比較

撐開角度＜30°與≥30°對于下沉發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。椎體前緣與鈦籠前緣間距≥1 mm與＜1 mm對于下沉發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者的基線情況

表2 兩組患者的臨床療效

表3 兩組患者的手術(shù)因素（例）

討 論

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎疾病的常用術(shù)式，在治療多節(jié)段頸椎疾病方面，較頸椎后路手術(shù)可更好地解除椎管前方對脊髓和神經(jīng)根的壓迫［7］，ACCF和頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。ACCF則更廣泛地應(yīng)用于CSM，特別是多節(jié)段CSM的治療，其優(yōu)勢在于可充分進(jìn)行脊髓和神經(jīng)根的減壓，特別是對合并后縱韌帶骨化的CSM有良好的減壓效果，可提供即刻生物力學(xué)支持，即時重建頸椎生理曲度和椎間高度，改善椎管內(nèi)環(huán)境［8］。

TMC下沉是ACCF潛在且常見的并發(fā)癥，可引起頸部疼痛、頸椎病癥狀復(fù)發(fā)、椎間高度及生理曲度丟失，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［9］。Chen等［10］對300例接受ACCF＋TMC治療的患者進(jìn)行研究，其中單節(jié)段236例，雙節(jié)段64例，發(fā)現(xiàn)79.7%的患者發(fā)生TMC下沉，其中60.7%為輕度下沉，19%為重度下沉；雙節(jié)段椎體切除的病例發(fā)生下沉的概率更高，且下沉組的術(shù)后JOA評分明顯低于未下沉組，ACCF的節(jié)段數(shù)是嚴(yán)重下沉特有的風(fēng)險因素，可能造成不良的臨床結(jié)果和并發(fā)癥。然而Jang等［11］對30例ACCF術(shù)后患者平均隨訪27.6個月發(fā)現(xiàn)有28例發(fā)生下沉（93.3%），TMC的平均前下沉為（1.4±0.9）mm，平均后下沉為（2.9±1.2）mm，末次隨訪時臨床療效良好，頸椎節(jié)段性角（SA）和頸椎矢狀角（CSA）在末次隨訪時增加頸椎前凸角度。TMC下沉在ACCF術(shù)后頻繁發(fā)生，特別是在TMC的后部，但這種下沉可能有助于頸椎前凸?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究對手術(shù)節(jié)段數(shù)進(jìn)行限制，分析雙節(jié)段ACCF術(shù)后TMC下沉的發(fā)生情況、引起下沉的原因及臨床療效的差異。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個月，有22例（25.6%）發(fā)生TMC下沉，其中8例（9.3%）為重度下沉，比較下沉組與非下沉組的基線情況發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、骨密度與TMC下沉存在相關(guān)性，這可能與年齡的增長特別是女性進(jìn)入絕經(jīng)期后骨密度下降、終板硬度降低，其剛度低于TMC剛度有關(guān)，可見對于年齡大的女性患者，應(yīng)用鈦籠應(yīng)更加慎重［12］。同時本研究還發(fā)現(xiàn)BMI低的患者TMC下沉明顯增加，原因可能是體重大者骨骼所承受的負(fù)荷大，相應(yīng)的骨密度較高或骨的力學(xué)性能較強(qiáng)有關(guān)，建議對于BMI低的患者在應(yīng)用TMC時應(yīng)適當(dāng)選擇直徑較大的TMC以增加其接觸面積。本研究發(fā)現(xiàn)C5～C7節(jié)段是TMC下沉的好發(fā)部位，原因是C7正處于頸椎前凸和胸椎后凸的交界位置，受力情況和相對位移與其他節(jié)段不同，TMC和椎體上下終板接觸面之間產(chǎn)生額外的壓力，此外較長的TMC植入后，下端的力臂較長，可能會對前路鋼板產(chǎn)生潛在的推力。van Jonbergen等［6］也觀察到TMC的下沉主要發(fā)生在C6～C7節(jié)段，認(rèn)為改進(jìn)和擴(kuò)大TMC的下表面接觸會減少TMC下沉到C7節(jié)段的概率。從臨床療效來看，TMC下沉后患者的JOA評分明顯低于非下沉組，部分患者臨床癥狀沒有得到緩解，但融合率沒有明顯差異，這一結(jié)果與Chen等［10］的研究結(jié)果相仿。但Yamagata等［13］和Wu等［14］均認(rèn)為，長期臨床療效與TMC下沉無明顯相關(guān)性，而與融合節(jié)段、籠的大小、位置以及頸椎生理前凸等有顯著相關(guān)性。由此可見TMC下沉與臨床療效之間的關(guān)系仍存在爭議，將在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。本研究從手術(shù)技術(shù)方面分析發(fā)現(xiàn)椎間撐開角度≥30°和椎體前緣與鈦籠前緣間距≥1 mm是TMC下沉的危險因素，TMC在提供即刻生物力學(xué)支持的同時，需承擔(dān)大部分減壓后椎間撐開力及術(shù)后頸部活動產(chǎn)生的應(yīng)力，而鈦板只是輔助固定。經(jīng)過裁剪的TMC的接觸面積已基本固定，若撐開角度過大，則TMC承載的負(fù)荷過重，接觸點(diǎn)壓強(qiáng)增大，促使TMC嵌入相鄰椎體終板，其發(fā)生下沉的概率相應(yīng)增加。此外，椎體邊緣以皮質(zhì)骨為主，中部以松質(zhì)骨為主。椎體前緣部分皮質(zhì)骨多，承重能力強(qiáng)。終板經(jīng)處理后，椎體與TMC接觸面的皮質(zhì)骨減少，且椎體中部主要為松質(zhì)骨，承重能力較弱，容易發(fā)生下沉［15］。因此筆者建議椎間撐開角度應(yīng)盡量＜30°，椎體前緣與TMC前緣間距應(yīng)盡量＜1 mm。

TMC下沉的生物力學(xué)機(jī)制極為復(fù)雜，是多種生物力學(xué)因素共同作用的結(jié)果，包括松質(zhì)骨暴露程度及鄰近椎體終板處理程度、植骨面骨質(zhì)壞死吸收、TMC所承載的負(fù)荷、TMC與相鄰椎體的接觸面積、術(shù)后骨小梁異常改建和椎體骨質(zhì)強(qiáng)度、手術(shù)節(jié)段長短、鋼板的選擇、頸椎曲度等多種因素［10－16］，在手術(shù)過程中TMC應(yīng)以維持椎間適度的撐開為宜，不應(yīng)一味追求頸椎椎間高度和生理曲度的恢復(fù)而放置過長的TMC，否則TMC在過度負(fù)荷下，下沉的發(fā)生率增加。TMC兩端可適當(dāng)打磨鈍化以增大接觸面積，減小接觸點(diǎn)壓強(qiáng)，從而降低下沉概率。安置TMC時，TMC前緣可超出下位椎體前緣少許，待安置鈦板時，借助旋緊螺釘時鈦板產(chǎn)生的壓力將鈦籠緩緩壓入，可較好地控制安放位置。開槽的深度應(yīng)考慮TMC的直徑，借助骨槽后緣的骨質(zhì)限制TMC在前后方向上的活動，避免TMC植入后在前后方向上有過多的可活動空間，可避免TMC安置過深。

本研究由于例數(shù)相對較少，結(jié)果可能存在偏差；此外本研究為短期隨訪，長期隨訪結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)；研究未對術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度丟失情況，TMC直徑對下沉的影響，不同時間點(diǎn)療效對比等因素進(jìn)行比較，可能給實(shí)驗結(jié)果帶來偏倚，這些問題將在今后的研究中加以證實(shí)。

綜上所述，影響ACCF術(shù)后TMC下沉的因素較多，撐開角度和安放位置可能是其重要的影響因素，而年齡、性別、手術(shù)節(jié)段（C5～C7）、骨密度、BMI對TMC下沉均有不同程度的影響，在今后病例選擇及術(shù)式的選擇中應(yīng)加以注意。

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