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        經(jīng)皮微創(chuàng)非融合外固定治療胸腰椎骨折

        2015-03-28 10:50:38肖志林熊剛王文軍馮經(jīng)旺譚素勤周明昌劉天強(qiáng)王增鳳
        骨科 2015年3期

        肖志林 熊剛 王文軍 馮經(jīng)旺 譚素勤 周明昌 劉天強(qiáng) 王增鳳

        無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折常需要手術(shù)內(nèi)固定治療,但傳統(tǒng)的開放術(shù)式均存在組織創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等不足[1,2]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,國內(nèi)外諸多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮或借助通道、器械的小切口椎弓根螺釘固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[3,4]。2013年1月至2013年10月,我院應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)非融合外固定治療無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者25例,近期臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        資料與方法

        一、一般資料

        本組患者25例,男15例,女10例,年齡17~50歲,平均37歲。臨床表現(xiàn)均為外傷致胸背部或腰部疼痛不適,活動(dòng)受限,無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。受傷至入院時(shí)間2 h~5 d。損傷部位:T102例、T113例、T128例、L16例、L24例、L32例,均為不穩(wěn)定爆裂性骨折。排除胸腰椎病理性骨折患者。脊柱外固定器由北京富樂公司提供。

        二、手術(shù)方法

        所有患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。麻醉成功后,取患者俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下,于傷椎相鄰上下椎體雙側(cè)椎弓根體表投影處經(jīng)皮椎弓根植入導(dǎo)針,在導(dǎo)針前端進(jìn)入椎體后緣后停止進(jìn)針。沿導(dǎo)針上下切開皮膚約1 cm及筋膜,沿導(dǎo)針置入保護(hù)套筒,用空心擴(kuò)張器沿導(dǎo)針進(jìn)行椎弓根螺釘通道擴(kuò)張,然后取出擴(kuò)張器及導(dǎo)針,將Schanz釘沿?cái)U(kuò)張的椎弓根通道置入椎體內(nèi),釘尖位于椎體前中1/3處為宜。C型臂X線機(jī)透視確定螺釘位置良好后進(jìn)行傷椎復(fù)位。先撐開同側(cè)椎弓根釘間距,恢復(fù)傷椎整體高度,雙側(cè)交替進(jìn)行直至理想位置并用螺栓固定;再抱緊同側(cè)椎弓根釘尾部,通過螺釘?shù)母軛U原理,恢復(fù)傷椎的前中柱。再次透視證實(shí)傷椎形態(tài)恢復(fù)滿意后停止復(fù)位。最后,在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下,經(jīng)傷椎骨折嚴(yán)重一側(cè)的椎弓根植入專用植骨器,植骨器前端至傷椎體中央,經(jīng)植骨器植入碎粒狀同種異體骨3~5 cm3。植骨完成后,靠近皮膚剪短外露的椎弓根釘。用紗布纏繞椎弓根皮膚穿刺處,無菌紗墊覆蓋術(shù)區(qū),術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,傷口常規(guī)換藥處理。術(shù)后3 d及3、6個(gè)月定期復(fù)查,根據(jù)傷椎骨折愈合情況決定外固定器拆除時(shí)間。

        三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用±s表示,各組間數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析,P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        25例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間100 min(60~130 min),平均術(shù)中出血量55 mL(35~120 mL),無神經(jīng)功能損傷病例。所有病例于術(shù)后絕對(duì)臥床2 d后下床活動(dòng),平均術(shù)后120 d拆除外固定支架。本組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12~22個(gè)月,平均14個(gè)月。本組病例中發(fā)生螺釘皮下感染1例,經(jīng)過2周換藥后治愈;螺釘彎曲4枚,但未出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象;無椎體感染等發(fā)生。

        術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、傷椎高度丟失率及局部后凸角比較結(jié)果詳見表1。典例病例影像學(xué)資料見圖1、圖2。

        表1 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)變化情況

        表1 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)變化情況

        注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月比較,▲P<0.05;與術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月比較,▽P>0.05

        時(shí)間VAS(分)高度丟失率(%)局部后凸角(°)術(shù)前7.9±1.0 36.7±11.5 23.2±7.2術(shù)后3 d 3.0±0.7*7.0±4.8*5.1±4.9*術(shù)后3個(gè)月1.5±0.8*7.4±3.7*5.8±5.0*末次隨訪0.8±0.6*▽8.5±5.9*▲6.6±5.1*▽

        討 論

        一、不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的治療現(xiàn)狀

        無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折由于脊柱的前柱、中柱甚至后柱遭到破壞,常導(dǎo)致進(jìn)行性不穩(wěn)、后凸畸形、下腰痛以及遲發(fā)性神經(jīng)損傷。即使受傷當(dāng)時(shí)并未合并神經(jīng)損傷,由于脊柱不穩(wěn),早期不規(guī)范的非手術(shù)治療,后期隨訪可出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn),因此按目前觀點(diǎn)建議手術(shù)治療。有研究表明,傳統(tǒng)后路手術(shù)由于廣泛剝離椎旁肌肉及拉鉤反復(fù)牽拉肌肉等原因,導(dǎo)致椎旁肌萎縮及肌肉失神經(jīng)性損傷,常常引起鄰近椎體節(jié)段之間的相對(duì)不穩(wěn)定及脊柱融合性疾病的發(fā)生[5,6]。焦偉等[7]應(yīng)用正中小切口手術(shù)治療胸腰椎骨折,試圖減少手術(shù)出血量及創(chuàng)傷,減少手術(shù)時(shí)間,但仍存在需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等不足。已有文獻(xiàn)報(bào)道新型脊柱外固定器可以提供良好的三維穩(wěn)定性[8,9],采用經(jīng)皮椎弓根外固定聯(lián)合傷椎內(nèi)植骨,為胸腰椎爆裂性骨折提供了一種新的治療方法。

        二、經(jīng)皮微創(chuàng)非融合外固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)與不足

        圖1 患者,女,17歲,墜落傷致腰背部疼痛8 h入院 a:腰椎側(cè)位X線片示L2爆裂性骨折;b:術(shù)后第3天腰椎側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好;c:拆外固定器時(shí)腰椎側(cè)位X線片示椎體高度未丟失;d:末次隨訪腰椎側(cè)位X線片示椎體高度未丟失;e術(shù)前腰椎CT片示椎管占位約1/2;f:術(shù)后腰椎CT片示椎管恢復(fù)良好;g:拆外固定器時(shí)腰椎CT片示椎管塑形良好;h:末次隨訪腰椎CT片示椎管塑形良好;i:術(shù)后脊柱外固定器外觀;j:術(shù)后患者可平臥

        1984年,Magerl[10]報(bào)道了其設(shè)計(jì)的脊柱外固定器,用于治療胸腰椎骨折和下腰痛。2006年,國內(nèi)王文軍等[11]改良設(shè)計(jì)了新型脊柱外固定器,沿用Schanz Screw椎弓根釘,但簡(jiǎn)化了外固定架,以便安裝、護(hù)理、仰臥,結(jié)合微創(chuàng)鏡下減壓及經(jīng)皮椎弓根植骨或椎體強(qiáng)化,治療胸腰椎骨折,達(dá)到椎體骨折復(fù)位、椎管減壓、椎體重建、彈性固定等目的。

        本研究結(jié)果表明該術(shù)式創(chuàng)傷少,患者可早期下床活動(dòng),且可獲得良好的矯形效果?;颊咝g(shù)后3 d腰背疼痛明顯緩解,下床活動(dòng)無明顯限制,平均VAS評(píng)分由術(shù)前的7.9分下降至3.0分,且在術(shù)后隨訪期間進(jìn)一步下降,末次隨訪時(shí)僅為0.8分。同時(shí),本組患者術(shù)后復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有良好的恢復(fù)傷椎體形態(tài)的能力。手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這一結(jié)果與關(guān)家文等[12]報(bào)道的脊柱外固定器復(fù)位效果類似。

        (一)該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

        1.患者恢復(fù)快 創(chuàng)傷小、出血少,患者術(shù)后3 d即可下床行走,7 d后可出院,部分患者可早期恢復(fù)工作。

        2.減少并發(fā)癥 采用傷椎內(nèi)植骨,不融合脊柱的運(yùn)動(dòng)功能單元,避免了椎間融合的并發(fā)癥。周飛等[13]在開放手術(shù)中應(yīng)用異體骨進(jìn)行傷椎植骨,術(shù)后椎體高度及外形恢復(fù)良好。本組病例在外固定復(fù)位傷椎后,經(jīng)壓縮嚴(yán)重的一側(cè)椎弓根植入同種異體松質(zhì)骨,為傷椎的骨折快速融合提供了基礎(chǔ)。本組病例末次隨訪發(fā)現(xiàn)植入同種異體骨與周圍骨組織可有效融合。

        隨著大功率半導(dǎo)體及控制技術(shù)進(jìn)步, 開關(guān)磁阻電機(jī)調(diào)速系統(tǒng)已經(jīng)是智能化和模塊化,不僅調(diào)速性能優(yōu)越,而且各種保護(hù)功能也很完善,已在很多方面大量使用[4-5]。

        圖2 患者,男,19歲,摔傷致L3椎體爆裂側(cè)屈型骨折 a、b:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L3椎體爆裂側(cè)屈型骨折,局部后凸角2°,局部側(cè)凸角約25°;c、d:術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示局部后凸角3°,局部側(cè)凸角消失;e、f:拆外固定時(shí)矯形效果無丟失,腰椎正側(cè)位X線片示局部側(cè)凸角0°,局部后凸角3°;g、h:末次隨訪腰椎正側(cè)位X線片示局部側(cè)凸角0°,局部后凸角1°

        3.保護(hù)椎旁組織 本方法僅在4枚椎弓根植入螺釘處有少許椎旁肌損傷,拔出外固定器時(shí)也不會(huì)再次損傷椎旁肌。相對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù),避免了連接棒在豎脊肌穿行的損傷[14]。該術(shù)式待傷椎愈合后需取出植入物,體內(nèi)不殘留植入物;簡(jiǎn)單方便,在門診即可完成,無需住院處理。如采用Wiltse入路或經(jīng)皮內(nèi)固定,內(nèi)固定物長(zhǎng)期殘留體內(nèi),若要取出,需住院處理,且會(huì)再次損傷椎旁肌等軟組織。

        4.術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單 由于外露體表的螺釘斷端不長(zhǎng),約0.5 cm,患者術(shù)后可在床面平臥或側(cè)臥,不影響患者的休息。換藥同四肢外固定器的處理,患者家屬在家亦可換藥。

        5.矯形能力較強(qiáng) 能達(dá)到開放內(nèi)固定矯形的強(qiáng)度及目的[9]。

        (二)該術(shù)式的不足之處

        1.透視次數(shù)多 術(shù)者需依靠C型臂X線機(jī)透視下定位、經(jīng)皮椎弓根穿刺,術(shù)中透視次數(shù)較多,可能對(duì)患者及術(shù)者有損傷。

        2.易感染 術(shù)后釘?shù)辣┞?,取外固定之前釘?shù)琅c皮膚接口常有分泌物甚至感染。

        3.其他 骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者因可能出現(xiàn)外固定釘切割而需加PVP強(qiáng)化椎體治療。

        (三)常見并發(fā)癥的處理方法

        1.椎釘?shù)栏腥?與螺釘接觸處皮炎有關(guān),本組病例并發(fā)癥少,僅有1例出現(xiàn)了釘?shù)栏腥?,?jīng)換藥處理治愈。

        2.螺釘彎曲 本組出現(xiàn)了4枚螺釘明顯彎曲,但未出現(xiàn)斷釘及松動(dòng)現(xiàn)象??紤]系矯形棒固定于體外,螺釘杠桿力臂過長(zhǎng)所致,此外與該經(jīng)皮螺釘直徑過?。?.0mm)也有一定的關(guān)系。這或許是該技術(shù)固有的不足。螺釘彎曲不會(huì)造成患者的不適,不需要特殊處理。

        三、適應(yīng)證、禁忌證及操作注意事項(xiàng)

        經(jīng)皮穿刺非融合脊椎外固定具有一定的適用范圍,筆者結(jié)合自身體會(huì)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為其適應(yīng)證如下[15-17]:①Ⅱ、Ⅲ度胸腰椎壓縮骨折不合并脊髓損傷及脊神經(jīng)損傷的患者;②不穩(wěn)定性胸腰椎骨折,椎管內(nèi)無血腫異物的患者;③非爆裂骨折的患者或椎體爆裂骨折但椎管未受累,或椎體后緣骨塊輕度向椎管內(nèi)移位致椎管橫截面積減少在1/2以內(nèi)的患者;④要求早期下床活動(dòng)的Ⅰ度胸腰椎壓縮骨折的患者。其禁忌證有:①陳舊性胸腰椎骨折;②胸腰椎骨折伴明顯脊髓損傷、椎管占位>50%;③胸腰椎小關(guān)節(jié)交鎖,三柱毀損并脫位;④腫瘤所致的病理性骨折;⑤伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、年齡>60歲者。操作注意事項(xiàng):該手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵是在透視下椎弓根釘能夠準(zhǔn)確置入,對(duì)術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。操作時(shí)患者體位擺放時(shí)腰背部與C型臂X線機(jī)球管垂直;必須正側(cè)位透視,判定導(dǎo)針位置方向準(zhǔn)確后,方可進(jìn)行下一步操作;助手將導(dǎo)向套筒加壓固定,使導(dǎo)向套筒齒棘在皮質(zhì)上,防止移動(dòng),確保套筒遠(yuǎn)端中心位置為椎弓根開口位置,否則椎弓根釘可能置偏,易損傷周圍重要神經(jīng)血管。

        總之,經(jīng)皮微創(chuàng)非融合外固定聯(lián)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折是治療胸腰椎損傷的一種有效、可靠的微創(chuàng)方法。本研究雖取得了滿意的近期療效,但大樣本及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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