葉劍鵬

漳州正興醫(yī)院消化內(nèi)科，福建漳州　363000

腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除43例外科平面情況報(bào)告

葉劍鵬

漳州正興醫(yī)院消化內(nèi)科，福建漳州363000

目的報(bào)告腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除43例外科平面情況。方法整群選取2014年1—12月之間在該院進(jìn)行腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除術(shù)的43例患者的臨床資料，總結(jié)其進(jìn)行腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除的關(guān)鍵點(diǎn)，包括完整結(jié)腸切除術(shù)和完整直腸切除術(shù)外科平面操作。結(jié)果經(jīng)治療，43例患者均收到了顯著的效果，未出現(xiàn)十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發(fā)的并發(fā)癥。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者發(fā)現(xiàn)病灶肝部轉(zhuǎn)移，2例患者發(fā)生腸瘺，腸瘺和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4.65%。結(jié)論 在腹腔鏡下可以進(jìn)行完整結(jié)直腸系膜切除手術(shù)，其手術(shù)較為安全，并發(fā)癥和感染率等較低，可以用于治療結(jié)直腸腫瘤等疾病。

腹腔鏡；完整結(jié)直腸系膜切除；外科平面

近些年來(lái)，我國(guó)腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，在10年間翻了一翻，病死率增加了70%以上。對(duì)于結(jié)直腸癌患者，需要采取完整結(jié)指腸系膜切除術(shù)以控制病情。腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用使結(jié)直腸外科手術(shù)進(jìn)入到了一個(gè)新的階段，完整結(jié)腸系膜切除（CME）及全直腸系膜切除（TME）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［1-2］。其手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于合理入路和維持正確的外科平面，清掃淋巴并保護(hù)健康組織等。為了探討完整結(jié)直腸系膜切除的效果，總結(jié)筋膜間隙的處理方法，該研究整群選取2014年1—12月之間在該院采用腹腔鏡切除完整結(jié)直腸系膜的43例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在該院進(jìn)行腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除術(shù)的43例患者的臨床資料。所有患者中，男性25例，女性18例，年齡為37～72歲，平均年齡（63.7±3.1）歲，病灶位于升結(jié)腸7例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸6例，直腸26例，40例為惡性腫瘤，2例為嚴(yán)重潰瘍，1例為結(jié)核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者經(jīng)病理檢查確診為腺癌，2例術(shù)后證實(shí)為巨大嚴(yán)重型潰瘍，1例患者在腸鏡檢查中腸局部破裂，術(shù)后確定為腸結(jié)核。②影像學(xué)檢查確定未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③腫瘤未穿透腹膜臟器層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎存在一項(xiàng)或多項(xiàng)功能衰竭，無(wú)法承受手術(shù)過(guò)程。②合并腸梗阻或腸穿孔。③合并其他惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1完整結(jié)腸切除術(shù)外科平面操作 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)關(guān)鍵平面為右側(cè)的Toldt，血管則為SMV（腸系膜上靜脈）。手術(shù)的切入點(diǎn)可以選擇腸系膜上靜脈。由于腸系膜上靜脈的回流支血管形狀不規(guī)則，多發(fā)變異性血管，因此應(yīng)首先分離右側(cè)Toldt's筋膜間隙和十二指腸上間隙，將靜脈根部和回流支充分暴露，一旦大量出血便于控制。保證腫瘤根治的重要條件在于可以在筋膜間隙之間順利操作。在胰腺下端開(kāi)始動(dòng)脈清掃，一直清掃到腸系膜上動(dòng)脈主干，注意不能進(jìn)入組織疏松的屈氏筋膜間隙，防止損害健康組織。在右側(cè)Toldt間隙內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)保持腎前筋膜的完整性，減少出血量，防止損害腹膜后的器官。腸系膜上靜脈是手術(shù)中的解剖主線，是右半結(jié)腸切除術(shù)中最重要的解剖學(xué)標(biāo)志。而腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中的關(guān)鍵平面則為左側(cè)Toldt，關(guān)鍵血管為IMA（腸系膜下動(dòng)脈）和IMV（腸系膜下靜脈）。在左側(cè)Toldt間隙內(nèi)操作，不應(yīng)損傷腎前筋膜，以防止大量出血，損害輸尿管甚至局部神經(jīng)。左半結(jié)腸切除術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于明確腸系膜下動(dòng)脈和下靜脈的關(guān)系，識(shí)別腹主動(dòng)脈分叉和十二指腸空腸壁。在整體結(jié)腸切除術(shù)中，應(yīng)將大網(wǎng)膜卷向橫結(jié)腸的上部，將其牽拉，使其“兜”在橫結(jié)腸上部，此外，還應(yīng)將回結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜盡量伸展，展平橫結(jié)腸系膜。

1.2.2完整直腸切除術(shù)外科平面操作 在直腸系膜切除手術(shù)中，可將直腸后間隙作為外科平面。直腸后方為直腸后間隙，側(cè)方為直腸側(cè)韌帶，前方為Denonvilliers筋膜兩葉中間。手術(shù)操作可在直腸后外側(cè)緊貼直腸筋膜處，以防止損害盆腔自主神經(jīng)和骶前靜脈，保護(hù)輸尿管和骶前靜脈等組織。手術(shù)中，在提拉牽引直腸和腹膜時(shí)，注意保持張力，原位牽拉，避免手術(shù)中臨時(shí)出現(xiàn)大變動(dòng)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

2　結(jié)果

該研究中共43例患者，術(shù)中出血量為35～297 mL，平均出血量為（83.80±12.37）mL，手術(shù)時(shí)間為2.10～3.52 h，平均手術(shù)時(shí)間為（2.74±0.26）h，清掃淋巴結(jié)最少7枚，最多42枚，平均清掃（17.20±0.55）枚。術(shù)后首次排氣時(shí)間1.30～4.35 d，平均排氣時(shí)間為（3.21±0.53）d。在并發(fā)癥方面，所有患者均未出現(xiàn)十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發(fā)的并發(fā)癥。其中3例患者切口因脂肪液化而感染，1例會(huì)陰切口感染，共4例感染，感染率9.3%。2例患者8個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病灶肝部轉(zhuǎn)移，射頻治療后病情趨于穩(wěn)定，目前仍在觀察。2例患者發(fā)生腸瘺，發(fā)生率為4.65%，經(jīng)引流和治療愈合，發(fā)生原因在于手術(shù)中鉗夾誤傷。

3　討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)資料顯示，直腸癌的發(fā)病率要顯著高于結(jié)腸癌，但是結(jié)腸癌的發(fā)病率也逐漸增高，近些年來(lái)基本與直腸癌的發(fā)病率持平。對(duì)于結(jié)直腸癌，最常見(jiàn)的治療方法即為完整的結(jié)直腸系膜切除術(shù)［3］。在腹腔鏡下直腸系膜切除術(shù)自九十年代以來(lái)逐漸得到了應(yīng)用，已經(jīng)有大量研究證明了腹腔鏡直腸系膜切除術(shù)的安全性和微創(chuàng)性。良好的手術(shù)結(jié)果需要扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)本無(wú)差異，但是由于腹腔鏡視角和手術(shù)入路的變化，外科手術(shù)醫(yī)生必須比開(kāi)腹手術(shù)具備更深入的解剖學(xué)知識(shí)，必須可以建立準(zhǔn)確的筋膜間隙概念，掌握基本的分離平面入路和維持的能力［4］。其涉及到的筋膜間隙包括Toldts筋膜間隙，骶前筋膜間隙、直腸側(cè)方筋膜間隙和Denonvillier筋膜間隙，其中的Toldts線是正確進(jìn)入分離平面的標(biāo)志［5］。在腎前間膜和直腸固有筋膜周圍存在輸尿管、生殖血管和自主神經(jīng)走形等。醫(yī)生必須掌握以上組織的情況，才能完成緊貼降乙狀結(jié)腸和直腸系膜固有筋膜層的分離。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的提出較直腸系膜切除術(shù)更晚，在2009年，德國(guó)的Hohenberger提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，其大致闡明了結(jié)腸手術(shù)切除臟壁層筋膜操作的理念，以及最大化清掃淋巴結(jié)的方法［6］。后期出現(xiàn)了大量腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的報(bào)道，多數(shù)研究可以證實(shí)腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可以獲得較好的效果，例如高標(biāo)本質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和患者恢復(fù)速度快等，但是這些研究都缺少對(duì)照，也缺少長(zhǎng)期的隨訪［7］。腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的入路方式包括外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路或者混合入路，多數(shù)文獻(xiàn)支持內(nèi)側(cè)入路，該研究中的手術(shù)也采取了內(nèi)側(cè)入路。該入路有如下優(yōu)點(diǎn)：首先，腹腔鏡下內(nèi)側(cè)入路較為簡(jiǎn)單，不易引發(fā)出血或者組織損傷。其次，內(nèi)側(cè)入路可以先處理回流血管，更符合惡性腫瘤的根治方法。此外，腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)強(qiáng)調(diào)了手術(shù)平面的重要性，醫(yī)生和助手的牽拉是保證分離的關(guān)鍵手法。在淋巴結(jié)清掃方面，手術(shù)的難點(diǎn)在于主淋巴結(jié)的清掃，在腹腔鏡下操作，由于其具有放大作用，可以更好地尋找筋膜間隙完成手術(shù)，血管高位結(jié)扎也可以獲得更多區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，以提高預(yù)后水平［8］。

結(jié)合其他研究報(bào)道結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)比，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)能夠獲得同剖腹手術(shù)一樣的治療效果，皆能達(dá)到相同的根治性，不同之處在于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)能夠使腹壁的創(chuàng)傷小，手術(shù)中患者的出血量少，術(shù)后下床與首次排氣時(shí)間相較于剖腹手術(shù)患者更少，術(shù)后切口外觀恢復(fù)良好［9］。該次研究的43例患者均收到了顯著的效果，未出現(xiàn)十二指腸、輸尿管、生殖血管和靜脈等部位損傷而引發(fā)的并發(fā)癥。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者發(fā)現(xiàn)病灶肝部轉(zhuǎn)移，2例患者發(fā)生腸瘺，腸瘺和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4.65%。

綜上所述，腹腔鏡完整結(jié)直腸系膜切除是嚴(yán)格按照解剖和胚胎學(xué)層面的手術(shù)，術(shù)中強(qiáng)調(diào)精確操作，視野清晰干凈，因此出血量也較少，并發(fā)癥發(fā)生率也較低［10］。在腹腔鏡下可以進(jìn)行完整結(jié)直腸系膜切除手術(shù)，其手術(shù)較為安全，并發(fā)癥和感染率等較低，可以用于治療結(jié)直腸腫瘤等疾病。

［1］謝勇，王君輔，李紅浪.腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中行完整結(jié)腸系膜切除研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（3）：276-278.

［2］唐家慧，王存川.腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的最新進(jìn)展［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7（3）：243-245.

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［4］蘇軼男.開(kāi)腹和腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的療效對(duì)比［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（1）：58-60.

［5］趙保玉，段紅彬，張瑞，等.腹腔鏡全直腸系膜切除外科入路的解剖觀察［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（2）：138-140.

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［7］歐陽(yáng)滿照，朱達(dá)堅(jiān)，陳小伍，等.右半結(jié)腸癌行腹腔鏡完整系膜切除外科平面及手術(shù)路徑研究（附44例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（2）：187-190.

［8］劉書強(qiáng)，趙象文，梁志宏，等.腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃和短期療效比較［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（8）：794-797.

［9］吳建林，劉志民，葛宏，等.腹腔鏡與開(kāi)腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（8）：577-579.

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Surgical Planes in Complete Mesocolic Excision and Total Mesorectal Excision with Laparoscope：A Report of 43 Cases

YE Jian-peng
Department of Gastroenterology，Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou，F(xiàn)ujian Province，363000 China

Objective To report the surgical planes in complete mesocolic excision（CME）and total mesorectal excision（TME）with laparoscope in 43 cases.Methods The clinical data of 43 cases underwent CME and TME with laparoscope in our hospital between January 2014 and December 2014 were selected.The key points，including the surgical plane operation of the surgeries were summarized.Results The treatment achieved significant effect in the 43 patients.There were no complications occurred due to the injury in the duodenum，ureter，reproductive vessels and vein.3 cases had infection，the infection rate was 9.3%.2 cases were found with liver metastases，2 cases with intestinal fistula.The incidence of intestinal fistula and metastasis was 4.65%.Conclusion CME and TME with laparoscope are safe with low incidence of complications and infection rate，which can be used for the treatment of colorectal cancer and other diseases.

Laparoscope；Complete mesocolic excision and total mesorectal excision；Surgical plane

R735.35

A

1674-0742（2015）12（c）-0033-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.033

葉劍鵬（1976.11-），男，福建漳州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。

（2015-09-25）