張震波，蔡立東，屈栗明，李會寧

(陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安，710005)

精索靜脈曲張多見于青壯年，發(fā)病率10%～15%，患者18～30 歲、左側(cè)發(fā)病較多，雙側(cè)者高達20%～58%，精索靜脈曲張長期存在，可引起睪丸萎縮，影響精子功能。青少年精索靜脈曲張患者應(yīng)早手術(shù)，以防睪丸生殖功能受損，影響生育［1］。治療精索靜脈曲張一直以來采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)。我院自1992年開展腹腔鏡手術(shù)以來，逐漸將特有的微創(chuàng)優(yōu)勢應(yīng)用到泌尿外科，精索靜脈曲張患者多采用腹腔鏡三孔法高位結(jié)扎術(shù)，2009年4月至2015年3月施行經(jīng)臍單一部位腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)51 例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51 例患者，13～43 歲，平均(25.88 ±2.5)歲。以陰囊墜脹不適就診35 例，不孕不育就診12 例，征兵體檢發(fā)現(xiàn)4 例。雙側(cè)18 例，單側(cè)33 例。查體:陰囊可見并觸及迂曲或團狀曲張靜脈，按Valsalva 分度Ⅰ度3 例，Ⅱ度38 例，Ⅲ度10 例。陰囊彩超提示精索靜脈增寬，偶伴反流。排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方法 使用桐廬醫(yī)達生產(chǎn)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡成套器械。氣管插管全身麻醉。術(shù)中患者取頭低腳高15°～20°，如左側(cè)病變?nèi)∮覀?cè)位10°～15°，右側(cè)反之。術(shù)者站位與病變方向相反或根據(jù)自己的習(xí)慣站位。建立CO2氣腹，壓力控制在10～12 mmHg。取臍上緣臍輪處5 mm 弧形切口，穿刺5 mm Trocar，由此置入5 mm 腹腔鏡，再距此Trocar 5 mm以遠兩側(cè)臍輪處分別做5 mm 弧形切口，分別穿刺5 mm Trocar為操作孔，見圖1。觀察兩側(cè)精索靜脈曲張情況，左手用彈簧鉗提起精索靜脈前腹膜，右手持電鉤沿血管走向切開腹膜1.5～2.0 cm，右手更換直角分離鉗，游離曲張靜脈，見圖2。經(jīng)Trocar 送入2 根10 cm～15 cm 長7 號絲線，穿過曲張靜脈，在游離曲張靜脈的上下端各結(jié)扎一道，兩結(jié)扎線間距約為1 cm，見圖3，如為兩側(cè)病變，同法處理對側(cè)。術(shù)畢解除氣腹，拔除Trocar，臍部切口不需縫合，紗布團加壓創(chuàng)可貼粘合即可。

圖1 置入器械后3 枚5 mm Trocar 的位置

圖2 分離精索靜脈

圖3 絲線雙重結(jié)扎精索靜脈

圖4 術(shù)后3 d 切口

2 結(jié) 果

51 例手術(shù)均獲成功，術(shù)中均用絲線結(jié)扎，未使用鈦夾。手術(shù)時間單側(cè)10～12 min，雙側(cè)13～18 min，術(shù)中無出血，僅臍部切口少許滲血，術(shù)后8～10 h 下地活動，次日進飲食，3～5 d 出院，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口見圖4。3 個月內(nèi)隨訪，癥狀消失，未見睪丸萎縮等。臍部切口隱蔽，具有腹壁無疤痕及美容的手術(shù)效果。

3 討 論

精索內(nèi)靜脈管壁的解剖特點，使之容易發(fā)生回流障礙。左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，左腎靜脈通過主動脈、腸系膜上動脈之間，左精索內(nèi)靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面，這些解剖特點使左精索內(nèi)靜脈容易受壓，并增加了血流回流阻力［2］。如患者婚后出現(xiàn)不孕不育，或陰囊墜脹不適，應(yīng)想到精索靜脈曲張，尤其Ⅰ度靜脈曲張容易被忽略。本組Ⅰ度3 例，其中1 例為不孕不育就診，2 例為征兵體檢發(fā)現(xiàn)。本組51 例均完成經(jīng)臍單一部位腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，其中4 例術(shù)后第2年應(yīng)征入伍，8 例恢復(fù)生育，其余癥狀均消失。

3.1 手術(shù)優(yōu)點 與傳統(tǒng)腹腔鏡及使用單孔多通道手術(shù)平臺的經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，本術(shù)式使用5 mm 腹腔鏡及單孔腹腔鏡器械，可使切口更小，且集中于臍部，對腹壁損傷更小。臍部切口愈合后腹壁手術(shù)瘢痕較隱蔽，具有良好的美觀效果。無需購買昂貴的單孔多通道手術(shù)平臺、可彎曲的觀察鏡等器械，不增加手術(shù)費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)［3］。

3.2 手術(shù)難點及對策［4］本術(shù)式為經(jīng)臍單一部位置入三枚5 mm Trocar，腹腔鏡與主、副操作器械經(jīng)同一部位平行進入腹腔，使器械之間失去三角關(guān)系，操作困難;臍部3 枚Trocar 尾部膨大部沖突及腹腔內(nèi)Trocar 頭端相互碰撞;操作器械長度與腹腔鏡長度基本相等，手柄轉(zhuǎn)輪與鏡頭相撞，加之持鏡助手的手及術(shù)者雙手均擁擠在一起，活動余地很小;腹腔鏡與光纖接口呈垂直狀，轉(zhuǎn)動時影響操作;手術(shù)部位與器械呈直線，顯露角度很小，缺乏立體感;打結(jié)困難。根據(jù)以上幾點，術(shù)者操作隨時調(diào)整腹腔鏡的距離，錯開器械造成的擁擠狀態(tài)，在小范圍的操作空間輕微操作，使用直角鉗，完成腔內(nèi)打結(jié)。

3.3 手術(shù)操作技巧及注意事項 進臍部3 枚Trocar時計劃好切口位置與進腹的方向，3 枚Trocar 多為放射狀入腹腔，避免內(nèi)外碰撞，3 枚Trocar 深淺不一，觀察通道Trocar 較淺，操作通道Trocar 較深，在器械操作移動時，注意同向移動腹腔鏡，保證復(fù)雜操作均在直視下進行。曲張靜脈處腹膜有時與腸管粘連，電鉤分離粘連時勿損傷腸管及輸尿管。曲張靜脈游離結(jié)扎部位選擇在內(nèi)環(huán)口以上，避免組織粘連造成的影響，此處靜脈已經(jīng)匯集1～2 支，不易漏扎［5］。游離精索靜脈時，左手用彈簧鉗提起精索前腹膜，稍給一定張力，電鉤沿靜脈走行切開腹膜，辨別并保留睪丸動脈，右手更換直角鉗，將曲張靜脈游離開來，此處避免出血，一旦出血局部將出現(xiàn)血腫，嚴重影響操作。結(jié)扎時，右手持直角鉗，將結(jié)扎線送過游離曲張靜脈，左手更換彎血管鉗，用常規(guī)手術(shù)打結(jié)的方法(方結(jié))，完成腔內(nèi)打結(jié)。

綜上所述，經(jīng)臍單一部位腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦輕、康復(fù)快、腹壁美容的效果。術(shù)中采用絲線結(jié)扎法，不用鈦夾，體內(nèi)無金屬異物殘留，腹壁無可見疤痕，滿足了患者對美的追求。結(jié)扎曲張靜脈時選擇在內(nèi)環(huán)口以上，避免漏扎，同時保留睪丸動脈不被結(jié)扎，保證了睪丸及附睪的血液供應(yīng)，術(shù)后睪丸不會萎縮［6］。單側(cè)、雙側(cè)或復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張建議首選腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)(下冊)［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1718-1720.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:699-704.

［3］朱汝健，陳安屏，張忠，等.經(jīng)臍單孔雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(4):394-397.

［4］張震波，牛錦全，楊宇東.經(jīng)臍入路內(nèi)鏡外科手術(shù)的技術(shù)難點及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):829-831.

［5］徐忠華，胡三元，周尊琳，等.腹腔鏡與開放手術(shù)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，1999，4(1):14-15.

［6］方友強，高新，邱劍光，等.保留睪丸動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)－腹腔鏡與經(jīng)腹股溝手術(shù)比較［J］.中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2006，27(3S):223-225.