朱信強(qiáng)，管文賢

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷，223800;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病，因年齡不同，治療方法亦不同［1］。學(xué)齡前男性兒童腹股溝斜疝臨床較常見(jiàn)，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，治療是行疝囊高位結(jié)扎［2］，術(shù)式入路選擇目前國(guó)內(nèi)多采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)及傳統(tǒng)腹橫紋小切口手術(shù)。腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)［3-4］，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。分析2013～2014年我院收治的84 例學(xué)齡前男性腹股溝斜疝患兒的臨床資料，比較經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)腹橫紋小切口手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 84 例患兒以拋硬幣方式分為觀察組(n =41)與對(duì)照組(n=43)。觀察組行腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外腹股溝疝手術(shù)，患兒平均(3.5 ±1.5)歲，其中單側(cè)36 例，雙側(cè)5 例，急診手術(shù)8 例;對(duì)照組行傳統(tǒng)腹橫紋小切口腹股溝疝手術(shù)，患兒平均(3.2 ±1.8)歲，其中單側(cè)39 例，雙側(cè)4 例，急診手術(shù)7 例。兩組患兒臨床基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)學(xué)齡前男性兒童，年齡＞1 歲、＜5 歲;(2)術(shù)前彩超檢查均為腹股溝斜疝，一側(cè)或雙側(cè)，內(nèi)環(huán)口直徑＜3 cm，屬于Ⅰ或Ⅱ型;(3)無(wú)腹部手術(shù)史;(4)兩組患兒經(jīng)血液學(xué)指標(biāo)檢查無(wú)異常;(5)排除精索囊腫、鞘膜積液、隱睪;(6)患兒均無(wú)其他伴隨疾病如上呼吸道感染。

1.2 手術(shù)方法 均采用氯胺酮麻醉及插管全麻。術(shù)前禁食排空膀胱，患兒取頭低腳高30 度，仰臥位。觀察組:采用臍孔自然通道，血管鉗分離進(jìn)入腹腔，穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。臍水平線左側(cè)腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar 作為操作孔。鏡下見(jiàn)內(nèi)環(huán)口未閉，直徑0.5～3.0 cm，同時(shí)檢查對(duì)側(cè)，明確有無(wú)腹股溝斜疝存在。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚做0.15 cm小切口，采用自制硬膜外帶線針(圖1)經(jīng)體表內(nèi)環(huán)口切口進(jìn)針，注意避開(kāi)腹壁下血管，刺入腹腔。退針至腹膜外，與腹腔內(nèi)操作鉗配合，在腔鏡監(jiān)視下，使針自內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外潛行，向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行(圖2)，越過(guò)輸精管表面，到達(dá)內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)處，刺破腹膜進(jìn)入腹腔。用操作鉗拉住7 號(hào)縫線帶進(jìn)腹腔(圖3)。再經(jīng)同一戳孔再次刺入帶線硬膜外針，針口外線長(zhǎng)約10 cm，自內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜進(jìn)針，與內(nèi)側(cè)交接處刺入腹腔，操作鉗拉出針口外線，形成圈套，將內(nèi)側(cè)半腹腔中尾線置入圈套中，退針，將內(nèi)側(cè)半線帶出體表，完成內(nèi)環(huán)口的帶線一周(圖4)［5］。擠壓疝囊，將疝囊內(nèi)氣液體擠入腹腔，收緊內(nèi)環(huán)口線，打結(jié)，線結(jié)縛在戳孔皮下，內(nèi)環(huán)即被關(guān)閉。探查對(duì)側(cè)，可同時(shí)處理。解除氣腹，退出腹腔鏡，縫合臍孔。對(duì)照組:采用經(jīng)腹橫紋相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口處橫切口長(zhǎng)約10 cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下各層，顯露精索及疝囊，于精索內(nèi)前方解剖游離疝囊至疝囊頸部，內(nèi)環(huán)口處高位縫合結(jié)扎，徹底止血后縫合切口。

圖1 自制硬膜外帶線針

圖2 操作內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)

圖3 操作半圈后

圖4 操作一周

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，近期觀察有無(wú)陰囊腫脹、積氣、皮下氣腫、血腫;遠(yuǎn)期觀察有無(wú)對(duì)側(cè)新發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝及遺留疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用具體數(shù)值與百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

84 例患兒均成功完成手術(shù)，觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰囊腫脹及隨訪對(duì)側(cè)新發(fā)疝情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。觀察組發(fā)現(xiàn)隱匿疝19 例，患兒于麻醉清醒6 h 后開(kāi)始進(jìn)食，無(wú)嘔吐，床上可自由活動(dòng)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)隱匿疝，術(shù)后患兒有不同程度的陰囊水腫，水腫消退時(shí)間約1 周。術(shù)后第1 天可床上自由活動(dòng)，進(jìn)食，無(wú)嘔吐。隨訪6 個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)疝及遺留疝。

表1 兩組患兒手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

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3 討 論

3.1 腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外手術(shù)治療男性兒童腹股溝斜疝的意義 男性兒童因生長(zhǎng)發(fā)育不同于女性，如鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的疝囊，男女發(fā)病率之比約為15:1［6］，男性兒童腹股溝斜疝與精索關(guān)系密切，存在特殊的解剖要求，具有臨床研究意義。學(xué)齡前男性兒童腹股溝斜疝的傳統(tǒng)手術(shù)采取腹股溝區(qū)橫切口或斜切口，解剖腹股溝區(qū)域，分離疝囊達(dá)到高位后結(jié)扎，是單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)［7］，無(wú)需行疝修補(bǔ)術(shù)，基于此理論，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝成為可能。采用輔助性3 mm 小切口，經(jīng)皮腹膜外行疝囊高位結(jié)扎，達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效，而且安全性高［8-10］。傳統(tǒng)小切口存在對(duì)腹股溝結(jié)構(gòu)的破壞，尤其肌肉神經(jīng)的破壞。由于小兒發(fā)育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不清晰，術(shù)中髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)較成人更容易損傷［11］，是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的潛在因素。文獻(xiàn)報(bào)道，小兒腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)1%～2.5%［12］。而腹腔鏡手術(shù)不損傷腹股溝管，術(shù)中可明顯看到精索、輸精管，操作中可有效避免誤傷精索、輸精管;術(shù)中無(wú)需剝離疝囊，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少了陰囊血腫、水腫的發(fā)生。本研究中，對(duì)照組患兒19 例出現(xiàn)陰囊腫脹，主要為術(shù)中疝囊剝離面較大，即使離斷疝囊，仍會(huì)造成精索血管滲血、殘留疝囊水腫。有學(xué)者報(bào)道剝離疝囊約有10%的陰囊血腫發(fā)生率。男性患兒損傷輸精管、附睪，術(shù)后出血、睪丸萎縮的幾率在0.5%～1%［13］。男性患兒合并雙側(cè)斜疝的幾率較高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單側(cè)疝患兒出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝的概率為31%～48%［14］，腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝［15］，本研究中，觀察組發(fā)現(xiàn)隱匿疝高達(dá)46%。

3.2 腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外手術(shù)對(duì)小兒麻醉的要求小兒麻醉是手術(shù)的關(guān)鍵因素，氣腹壓力對(duì)小兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在干擾，術(shù)中常需加深麻醉來(lái)抑制心血管反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床治療表明，低劑量預(yù)處理氯胺酮在全身麻醉中可降低CO2氣腹壓的損失及炎癥反應(yīng)［16-17］。并采用新型μ-受體激動(dòng)劑——瑞芬太尼，藥效強(qiáng)，起效迅速，作用消失快，無(wú)蓄積作用，對(duì)麻醉深度、清醒速度更容易調(diào)控，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可安全用于麻醉的維持，本組患兒均采用此麻醉技術(shù)，而且國(guó)內(nèi)兒童氣管插管麻醉應(yīng)用也較多［18-19］，同時(shí)術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的氣道壓力，適時(shí)調(diào)整氣腹壓對(duì)麻醉的影響。

3.3 重視學(xué)齡前患兒圍手術(shù)期的管理 學(xué)齡前患兒不同于成人，常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備工作實(shí)施較困難。需在患兒父母協(xié)助下做好術(shù)前準(zhǔn)備，提早進(jìn)行心理干預(yù)，加強(qiáng)安撫，消除住院恐懼?；純焊改概阃M(jìn)入麻醉室，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)后予以鼓勵(lì)，減少患兒哭鬧，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［20］。本組患兒術(shù)后均早期進(jìn)行心理干預(yù)，術(shù)后6 h 可飲水，父母陪同床上活動(dòng)。呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備更為關(guān)鍵，上呼吸道感染完全糾正后才可考慮手術(shù)，腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)與上呼吸道感染存在相關(guān)性，呼吸道感染多伴有頻繁咳嗽，從而增加了腹腔壓力，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)［21］。呼吸系統(tǒng)的感染也容易造成術(shù)中麻醉意外，年齡越小合并呼吸道感染的麻醉風(fēng)險(xiǎn)越高，咳嗽、屏氣的發(fā)生率也高，與術(shù)中、術(shù)后缺氧及二氧化碳蓄積有關(guān)［22］，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)，常規(guī)吸氧至患兒完全清醒。術(shù)前常規(guī)禁飲食對(duì)小兒同樣重要，合理的術(shù)前禁食時(shí)間可減少胃內(nèi)容物，降低誤吸發(fā)生率。Brady 等［23］的研究表明，不論胃容積抑或胃酸濃度，術(shù)前進(jìn)食清飲料的患兒并不比術(shù)前6 h 進(jìn)食清飲料的患兒高，且可減輕禁飲食引起的術(shù)前煩躁癥狀。并不是術(shù)前禁食時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)安全性越高。

綜上所述，筆者建議對(duì)于學(xué)齡前男性兒童腹股溝斜疝，采用腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)是安全、可行的，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，治療效果確切。同時(shí)，可更好地觀察對(duì)側(cè)，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，并同時(shí)進(jìn)行處理，避免了再次手術(shù)，提高了住院經(jīng)濟(jì)效益比，值得臨床推廣普及［24］。

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