羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

闌尾炎是小兒急腹癥中的常見病、多發(fā)病，因其發(fā)展較快、較重，穿孔率高，并發(fā)癥與死亡率亦較高，一旦確診，須早期手術治療。自1982年德國Semm成功完成首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)，LA 已成為闌尾炎治療的首選術式［1］。但小兒闌尾炎癥狀、體征不典型，容易誤診，經(jīng)開腹手術探查證實闌尾炎陰性的比例高達25%～30%［2］。采用腹腔鏡手術探查可避免不必要的陰性剖腹率。自2014年1月我院開始為患兒行單孔微型LA，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年7月至2015年3月我院共行闌尾切除術207 例，根據(jù)患兒家屬要求，101 例行單孔微型LA(LA 組)，患兒2 歲9 個月～9 歲，病程1～5 d。其中單純性闌尾炎27 例，化膿性闌尾炎62 例，穿孔性闌尾炎12 例，無中轉(zhuǎn)開腹病例。選擇同一術者施行的傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)106 例，其中單純性闌尾炎32 例，化膿性闌尾炎61 例，穿孔性闌尾炎13 例。兩組均無闌尾周圍膿腫，無腹部手術史。術前常規(guī)行闌尾彩超及腹部立臥位X 線片，并使用抗生素治療。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 LA 組:均氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，術者立于患兒左側(cè)，助手立于患兒右側(cè)，顯示器位于患兒右下方，取臍上緣弧形切口，長約1.5 cm，切開皮膚及皮下組織至前鞘，游離此間隙少許，呈三角形穿刺1 枚5 mm Trocar，兩枚3 mm Trocar，中間5 mm Trocar 置入微型腹腔鏡，兩邊3 mm Trocar 置入操作器械(圖1)，建立氣腹，壓力維持在6～10 mmHg，進氣量0.3～1.5 L。首先探查并確診為闌尾炎(圖2)后，患兒下肢抬高15～20 度，左側(cè)傾斜10 度，使用7 號絲線腔內(nèi)雙重結扎闌尾系膜、動脈及根部，均于腹腔內(nèi)完成操作，距根部約0.5 cm 處切斷闌尾，殘端再次結扎，以免闌尾腔內(nèi)膿液流出(圖3)。殘端黏膜可燒灼，無需包埋，自5 mm Trocar 置入標本袋，取出闌尾，根據(jù)腹腔炎癥或滲出情況決定是否需沖洗及留置引流管，操作結束后關閉氣腹，排凈腹腔內(nèi)氣體，拔除套管與器械，5 mm Trocar切口皮下筋膜層縫合一針，縫合皮膚，結束手術。

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

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圖1 單孔Trocar 位置

圖2 化膿性闌尾炎

圖3 絲線結扎后的闌尾殘端

1.3 術后隨訪 出院時即開始隨訪，均自出院隨訪至2015年4月，隨訪方式包括電話與門診復查，隨訪內(nèi)容主要包括:有無腹痛、大便情況、切口瘢痕及愈合情況等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用配對t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組均順利完成手術，LA 組無一例中轉(zhuǎn)開腹，患兒均痊愈出院。由于闌尾炎病理類型不同，手術操作及術后有一定差別，LA 組患兒手術時間、住院時間、失血量、切口美觀度、術后首次進食時間、抗生素使用時間優(yōu)于OA 組。見表2、表3。LA 組術后患兒腹壁基本不留疤痕，術后疼痛輕微(有點痛或稍痛)，無需使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑，而開腹組術后疼痛Wong-Baker 評分為更痛或很痛。單純性闌尾炎患者使用一代頭孢，而化膿性闌尾炎(包括穿孔)患者使用二代或三代頭孢+甲硝唑。

表2 兩組患兒中單純性闌尾炎手術結果的比較(±s)

表2 兩組患兒中單純性闌尾炎手術結果的比較(±s)

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表3 兩組患兒中化膿性闌尾炎(包括穿孔)手術結果的比較(±s)

表3 兩組患兒中化膿性闌尾炎(包括穿孔)手術結果的比較(±s)

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3 討 論

闌尾炎是小兒常見疾病，發(fā)病率高，穿孔率可達23%～73%［3］，因此一旦確診闌尾炎，應早期手術切除，如果未能早期手術治療，急性闌尾炎極易形成闌尾周圍膿腫，闌尾周圍膿腫的發(fā)生率可達10%［4］。闌尾炎患兒術后恢復情況與闌尾病理類型有直接關系。闌尾炎癥越重，腹腔膿性滲出越多，手術操作時間越長，術后恢復越慢，并發(fā)癥發(fā)生率也就越高;術前病程越長，腹腔炎癥也就越重，從而影響整個治療及恢復過程。因此，小兒闌尾炎的治療原則是早期手術。

LA 早已被證實是安全、可靠的，急性闌尾炎患兒接受腹腔鏡手術是否可獲得相似的益處目前尚未明確［5］。但隨著腹腔鏡技術水平的不斷成熟與完善，對LA 研究的逐漸深入，目前已有闌尾周圍膿腫一期經(jīng)腹腔鏡切除的報道［6］。闌尾周圍膿腫一期手術治療，較分期治療等傳統(tǒng)治療方法具有顯著優(yōu)勢［7］。結合本研究病例，可明確急性闌尾炎患兒接受腹腔鏡手術，治療與恢復情況主要與闌尾的病理類型有關，即與闌尾炎的嚴重情況有關，在術中出血量、住院時間、術后疼痛程度、術后首次進食時間、切口感染率等方面均有差別。從本研究可以看出，單純性闌尾炎患兒術后抗生素使用時間明顯短于化膿性闌尾炎患兒，也要求使用更高級別的抗生素，抗生素使用時間越長，產(chǎn)生耐藥性及二重感染的幾率越高。也有文獻報道［8-9］，LA 對腸道干擾較小，術后腸粘連的發(fā)生率低。小兒腹腔鏡手術技術的要求明顯高于成人，主要因小兒腹腔小，操作空間狹小，給操作帶來了極大困難，使用單孔微型腹腔鏡行小兒闌尾切除術，困難更是可想而知。因此，小兒闌尾切除術的術式選擇應根據(jù)具體情況而定，必須考慮技術因素，不能一概選擇腹腔鏡手術，也不必害怕操作難度大而全部選擇開腹手術。

本組單孔微型LA 后1 例腹腔膿腫形成，分析原因主要為急性闌尾炎術后腹腔膿腫多為腹腔積膿處理不當(沖洗不當、膿液殘留)，引流物選擇不當，放置部位欠妥導致引流不暢，術后闌尾殘端結扎線脫落及殘端愈合不良等。術前闌尾炎癥越重，腹腔膿性滲出越多，術后腹腔膿腫形成的幾率越大。術中沖洗不徹底，引流管位置放置不佳，導致引流不暢，增加了術后腹腔膿腫的形成幾率。術后抗生素使用不當及患兒自身抵抗力降低也是腹腔膿腫形成的主要原因。其他原因還包括術后患兒長期臥床，腹腔內(nèi)膿性滲出不能及時引出，及患兒腸道功能恢復較慢，影響滲液的吸收等。腹腔鏡手術腹腔沖洗更加徹底、干凈，優(yōu)勢較開腹手術更加明顯。因此，我們認為，闌尾炎患兒術后形成腹腔膿腫與腹腔鏡術式的選擇無關。而且隨著腹腔鏡技術的不斷進步及外科醫(yī)生微創(chuàng)技術的不斷成熟、醫(yī)療器械的改善，以前認為必須中轉(zhuǎn)開腹手術的病例越來越少，如闌尾根部穿孔患者，可采用腹腔鏡下殘端縫合的方法處理。

［1］朱振偉，孫慶林，顧志成，等.經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療小兒闌尾炎38 例［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(6):489-491.

［2］Andersson RE，Hugander A，Thuli AJ. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis:association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate［J］.Eur J Surg，1992，158(1):37-41.

［3］Hussain MI，AL-Akeely MH，Alam MK，et al.Management of appendiceal abscess.A 10-year experience in Central Saudi Arabin［J］.Saudi Med J，2012，33(7):745-749.

［4］馬立東，李春雷，周福金，等.腹腔鏡一期手術治療小兒闌尾周圍膿腫［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(3):191-193.

［5］王有利，劉凡，葉穎江，等.腹腔鏡闌尾切除術在急性和慢性闌尾炎中應用療效的比較［J］.中華普通外科雜志，2013，28(2):93-95.

［6］St Peter SD，Adibe OO，Iqbal CW，et al.Irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis:a prospective randomized trial［J］.Ann Surg，2012，256(4):581-585.

［7］馬立東，李春雷，周福金，等.腹腔鏡一期手術治療小兒闌尾周圍膿腫［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(3):191-193.

［8］Panzera F，Ghisio S，Grosso A，et al.Laparoscopic appendectomy.Retrospective analysis of our experience compared with the literature［J］.Minerna Chir，2000，55(9):577-580.

［9］Steinbrook RA.Anaesthesia，minimally invasive surgery and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2002，16(1):131-143.