張能云，王金波，張晶晶，王金發(fā)，吳宗楊，應立平

(寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波，315100)

膽總管結石是普外科常見疾病之一，10%～20%有癥狀的膽囊結石合并膽總管結石［1-2］。膽總管小結石可自發(fā)排入十二指腸，但大部分膽總管結石會引起膽道梗阻，并發(fā)膽管炎、黃疸、急性胰腺炎等。以往開腹膽總管探查術、內鏡逆行胰膽管造影/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)是其主要的治療術式，但它們存在創(chuàng)傷大或破壞Oddi 括約肌功能等缺陷［3］。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)被應用于臨床。臨床研究表明［4-5］，LCBDE 術后住院時間更短，而且保留Oddi 括約肌功能，可避免EST 的近遠期并發(fā)癥。但腹腔鏡技術對臨床醫(yī)師的技術要求也較高，膽漏仍是其術后主要的并發(fā)癥。一旦發(fā)生膽漏，臨床上處理較麻煩，并發(fā)膽汁性腹膜炎、感染性休克時還可能危及生命。本研究回顧分析我院近年143 例LCBDE 患者的臨床資料，應用多元回歸分析方法分析術后膽漏的危險因素，旨在探討LCBDE術后膽漏的發(fā)生原因，有助于指導臨床LCBDE 圍手術期的管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2014年12月我院為143 例患者行LCBDE。其中男74 例，女69 例。21～78 歲，平均(55.3 ±18.7)歲，其中52 例≥60 歲，45 例右上腹痛、發(fā)熱，68 例黃疸，35 例合并急性膽管炎。術前血清總膽紅素升高84 例，正常59 例(正常值:3.4～17.1 μmmol/L)。術前白蛋白正常102 例，降低41 例(正常值:35～55 g/L)。術前磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢 查 示 膽 總 管 直 徑0. 5～2. 6 cm，平 均(0. 9 ±0.1)cm，其中直徑≥1.0 cm 者62 例。急診手術30 例，擇期手術113 例。膽囊結石合并膽總管結石84 例，單純膽總管結石59 例。初次膽道手術98 例，再次膽道手術45 例。結石取凈者122 例，未取凈者21 例。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，常規(guī)四孔法操作。合并膽囊結石者，先常規(guī)切除膽囊。仔細解剖膽囊三角，游離結扎膽囊動脈、膽囊頸管。暴露膽總管前壁，經穿刺證實為膽總管后，尖刀切開膽總管前壁，組織剪剪開1～2 cm，先用抓鉗取出膽總管開口附近的結石，再經主操作孔置入膽道鏡。鏡下找到結石后經取石網籃取出，必要時使用鈥激光碎石，盡量取出結石。根據(jù)手術醫(yī)師習慣、技術決定行一期膽管縫合或T 管引流。一期膽管縫合的指征為膽道結石取凈、膽總管直徑≥0.8 cm。一期膽管縫合采用4-0 可吸收線間斷縫合膽總管前壁切口，針距約0.2 mm。T 管引流根據(jù)膽總管直徑選用18-26 號T 管，4-0可吸收線縫合膽總管前壁切口，針距約0.2 mm，注水試驗觀察有無滲漏。標本用標本袋取出后沖洗腹腔，觀察有無活動性出血與膽漏后于溫氏孔放置腹腔引流管一根。術后密切觀察溫氏孔引流管引流量及引流液性狀，如每日引流液為非膽汁性，引流量少于30 ml，則拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，對可能影響膽漏的危險因素先行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將有統(tǒng)計學意義的因素進行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膽漏患者的基本情況 11 例患者LCBDE 術后出現(xiàn)膽漏，發(fā)生率為7.69%，無圍手術期死亡病例。8 例術后3 d 內出現(xiàn)膽漏，每日膽汁引流量30～450 ml，積極予以抗感染、通暢引流、生長抑素等保守治療4～14 d 后治愈。1 例患者拔管后第2 天出現(xiàn)膽漏，在B 超定位下重新置管引流，保守治療10 d 痊愈。1 例一期縫合患者術后3 d 出現(xiàn)膽漏，1例T 管引流患者術后5 d 出現(xiàn)膽漏，保守治療無效，逐漸出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征伴發(fā)熱，行再次手術探查，均見原膽總管切開處愈合欠佳，有膽汁滲出，予以4-0 可吸收線加固縫合后治愈。

2.2 膽漏的單因素分析 單因素分析顯示LCBDE術后膽漏的發(fā)生與合并急性膽管炎、術前白蛋白水平、再次膽道手術、術者經驗有關(P ＜0.05)，與年齡、性別、術前膽紅素水平、膽總管直徑、一期縫合、結石未取干凈無關(P ＞0.05)。見表1。

2.3 膽漏的logistic 多因素分析 多因素分析顯示合并急性膽管炎、再次膽道手術是LCBDE 術后膽漏發(fā)生的獨立危險因素(P ＜0.05)。見表2。

表1 LCBDE 術后膽漏發(fā)生的單因素分析

表2 LCBDE 術后膽漏發(fā)生的logistic 多因素分析

3 討 論

LCBDE 能安全有效地一期完成膽囊切除與膽總管探查，具有創(chuàng)傷小、術后康復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，已被越來越多的肝膽外科臨床醫(yī)師所接受。理論上，任何膽道手術術后都可能發(fā)生膽漏，雖然LCBDE 術后并發(fā)癥較少，但膽漏仍是其常見的主要并發(fā)癥之一。LCBDE 手術操作要求較高，如果適應證把握不當或術者經驗不足，可能會增加膽漏的發(fā)生。有研究報道，膽道手術后膽漏的發(fā)生率為0. 8%～12%［6］。本研究中11 例患者術后出現(xiàn)膽漏，發(fā)生率為7.69%，與文獻報道類似［7］。大部分膽漏患者經過保守治療后均可治愈，但仍會給患者帶來術后護理、生活與經濟上的壓力，延長住院時間，失去了腹腔鏡手術的優(yōu)越性。此外，部分患者保守治療無效或病情持續(xù)發(fā)展需再次手術，這不僅增加了患者的痛苦，而且容易造成醫(yī)療糾紛。分析LCBDE 術后膽漏發(fā)生的各種可能原因，有助于早期加以防治。

從患者自身因素分析，年齡、性別、術前膽紅素水平、膽總管直徑與術后膽漏的發(fā)生并不相關。國外小樣本的隊列研究［8-9］結果也顯示，LCBDE 在老年患者與非老年患者人群中的療效、并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計學意義。黃疸會引起患者肝臟、心臟等多個器官功能的損害，對術后恢復存在很大的影響。本研究中單因素分析術前膽紅素升高者與未升高者膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究的樣本量較小及術前膽紅素升高者大部分為輕度升高等有關。膽總管直徑是術中選擇一期縫合抑或T 管引流的一個參考指標，它對膽漏的發(fā)生并無影響。單因素分析顯示合并急性膽管炎、術前低白蛋白水平患者易出現(xiàn)膽漏，多因素分析顯示合并急性膽管炎是術后膽漏的獨立危險因素。低白蛋白血癥的狀態(tài)下，膽管切口處纖維母細胞、膠原細胞生長緩慢，而且對感染的抵抗能力較低，同時加上組織水腫，縫線處的組織容易撕裂、愈合差。李恩等［6］通過多因素分析發(fā)現(xiàn)術前低白蛋白水平是LCBDE 術后膽漏的獨立危險因素。急性膽管炎患者多合并肝功能損害、全身炎癥反應、術前低白蛋白、膽道內高壓等，這些因素都會導致術后膽管切口的延遲愈合與膽漏。本研究中2 例再手術的膽漏患者術前均合并急性膽管炎。對于急性膽管炎、術前低白蛋白的患者，應合理把握適應證，糾正低蛋白血癥，積極抗感染，穩(wěn)定內環(huán)境等，規(guī)范術中操作，提高手術安全性與療效。

手術自身因素也是影響膽漏發(fā)生的一個重要方面。腹腔鏡再次膽道手術的安全性、可行性仍不明確。再次膽道手術存在腹腔粘連、膽管壁增厚、解剖層次不清、手術難度高、術后并發(fā)癥多等問題。盡管有研究［10］報道了腹腔鏡技術成功應用于再次膽道手術，但是他們的樣本量較小，而且也強調術者要有豐富的手術經驗。本研究多因素分析顯示再次膽道手術是LCBDE 術后膽漏的獨立危險因素。對于再次膽道手術患者，應充分進行術前評估，由經驗豐富的術者進行施術，以手術的安全性為首要考慮問題，而不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。一期縫合與T 管引流是近年爭論的焦點。傳統(tǒng)的T 管引流向體外引流膽汁，影響了消化道的正常生理功能，有電解質紊亂、T 管脫落、降低患者生活質量的缺陷，而一期縫合可有效避免這些并發(fā)癥，但有可能增加膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的風險。本研究選擇性地為膽總管直徑大于0.8 cm 及膽道結石取凈者行一期膽管縫合，兩種手術方式的膽漏發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。Meta分析［11-12］結果顯示，LCBDE 一期膽管縫合的手術時間、術后住院時間短于T 管引流，兩者膽漏發(fā)生率、膽道相關并發(fā)癥發(fā)生率并無差異。這表明合理把握一期縫合的適應證，LCBDE 一期膽管縫合是安全、有效的。Wu 等［12］認為，術中結石未取凈會升高膽道壓力，增加術后膽漏的發(fā)生率。本研究術中行膽道鏡檢查，對于結石未取凈者均采用T 管引流術，降低膽道壓力及膽漏發(fā)生率。此外，本研究參照LCBDE 的學習曲線［13］，將術者經驗以50 例為界限進行單因素分析時顯示術者經驗也與術后膽漏的發(fā)生有關。對于經驗不足的術者，術中應注意精細操作，必要時中轉開腹，不應盲目追求速度。

綜上所述，LCBDE 術后仍存在膽漏并發(fā)癥，尤其合并急性膽管炎、再次膽道手術的患者，應嚴格把握手術適應證，熟練手術操作，早期預防與發(fā)現(xiàn)膽漏，促進患者的術后恢復。

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