劉澤良，朱建方，何 偉

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)，四川 攀枝花，617063)

在腹部膽道外科中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。隨著LC 的廣泛開展，LC 向著更為微創(chuàng)化的方向發(fā)展，由最初的四孔法逐漸向三孔、兩孔、甚至經(jīng)臍單孔法進(jìn)行轉(zhuǎn)變。另一方面，手術(shù)操作孔的減少卻增加了手術(shù)操作的難度與風(fēng)險，如何在手術(shù)操作孔減少的情況下確保手術(shù)安全，是腹腔鏡外科醫(yī)生要面對的又一個課題。2010年1月至2013年12月我院行三孔及經(jīng)臍單孔法LC 1 200例，術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，有效解決了這一問題，手術(shù)效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 200 例中男376 例，女824 例，23～77歲，平均(53.4 ±5.7)歲。膽囊結(jié)石1 128 例，單純膽囊息肉53 例，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石7 例，其他病變12 例。急診行LC 252 例，其中急性結(jié)石性膽囊炎236 例，急性非結(jié)石性膽囊炎16 例。擇期行LC 948 例，其中慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石892例，膽囊息肉等56 例。行三孔法LC 1 066 例，經(jīng)臍單孔法LC 134 例。67 例術(shù)中中轉(zhuǎn)四孔法行LC，7 例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，常規(guī)于臍下做10 mm 切口，氣腹建立成功后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡進(jìn)行探查評估，如果局部解剖及組織條件較好、術(shù)者有經(jīng)臍單孔LC 操作的技術(shù)條件，則行經(jīng)臍單孔法LC;反之則行三孔法LC。

1.2.1 經(jīng)臍單孔LC 延長臍下切口至25～30 mm，在切口兩側(cè)緣向外方向分別穿刺5 mm、10 mm Trocar 兩枚，三枚Trocar 呈倒三角方式排列，三者之間要間隔少許組織，防止漏氣。于右鎖骨中線或膽囊底的體表投影稍偏外側(cè)，在腹腔鏡直視下緊貼肋弓將撇直的2-0 可吸收縫線縫針垂直刺入(如患者過于肥胖、腹壁較厚，可改用較長的荷包鉗縫線直針進(jìn)行操作)，見圖1。用彎分離鉗將縫針及部分縫線拉入腹腔，改用持針器夾針，左手用無損傷鉗輕抬膽囊底處肝邊緣，右手持持針器在離肝臟30～50 mm 處縫膽囊壁漿肌層(圖2)，再用持針器夾針尾部，將針在離入口處外側(cè)10 mm 左右垂直由腹壁刺出(圖3)，外用血管鉗夾針拉出，將縫線打1個結(jié)，在腹腔鏡直視下逐漸外拉縫線，直至將膽囊及肝臟拉升到一定的高度，盡量暴露肝下手術(shù)操作區(qū)(圖4)。外縫線打結(jié)處用紗條圍繞后用血管鉗夾住固定(圖5)。逆行剝離膽囊時應(yīng)小心繞過縫線處，保留膽囊黏膜層的完整性，慎防將膽囊黏膜層鉤破(圖6)。LC 操作完成后，拉出懸吊縫線，再用血管鉗及持針器將縫針撇成正常的彎度，用于后面切口的縫合。

1.2.2 三孔法LC 膽囊縫線懸吊方法具體同經(jīng)臍單孔LC。如果膽囊周圍有粘連，開始懸吊后進(jìn)行膽囊周圍粘連的分離，分離部分粘連后再次收緊懸吊縫線，使膽囊及肝臟進(jìn)一步抬高，再進(jìn)行下一步的解剖分離，直至將粘連完全分離完畢，將膽囊及肝臟懸吊固定到一定的高度，再進(jìn)行具體LC 的操作。

圖1 體外觀膽囊懸吊穿刺位置

圖2 膽囊壁漿肌層縫合

圖3 體內(nèi)觀膽囊懸吊穿刺位置

圖4 體外收緊縫線懸吊膽囊

圖5 體外縫線適度收緊固定

圖6 膽囊剝離時繞過漿肌層縫線

2 結(jié) 果

本組1 200 例，術(shù)中均采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，其中1 126 例順利完成了經(jīng)臍單孔及三孔LC，成功率93.8%。由于術(shù)中操作困難，67 例改行四孔法LC，7 例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～100 min，平均(47.60 ±17.40)min。術(shù)中出血量5～50 ml，平均(12.10 ±5.20)ml。術(shù)后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷1 例，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹恢復(fù)良好。術(shù)中根據(jù)具體情況，部分患者放置腹腔引流管。術(shù)后6～8 h 待全麻效應(yīng)消失后即可開始下床活動;次日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至普食。術(shù)后發(fā)生膽漏1 例，由于漏出量不大，經(jīng)保守治療治愈;繼發(fā)性膽總管結(jié)石2 例，于LC 術(shù)后3～5 d 行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石，并置鼻膽管引流，均恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪3～12 個月，平均(6.20 ±1.57)個月，患者均恢復(fù)正常生活與工作，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 LC 術(shù)中膽囊縫線懸吊技術(shù)的應(yīng)用及適應(yīng)證現(xiàn)代外科均主張手術(shù)的微創(chuàng)，微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而深受醫(yī)生與患者的歡迎。但微創(chuàng)必須保證手術(shù)安全，犧牲手術(shù)安全，冒險行微創(chuàng)手術(shù)是不值得的。LC 是臨床開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，是現(xiàn)代外科微創(chuàng)手術(shù)的典范。最早的LC 采用四孔法操作，即除常規(guī)三孔外，還在右肋緣下腋前線穿刺0.5 cm Trocar，經(jīng)此孔由助手拿鉗夾持膽囊，將膽囊及肝臟上抬，充分暴露手術(shù)操作區(qū)。操作時主刀可用左手持鉗下拉組織，在形成一定張力的情況下進(jìn)行局部組織的解剖分離，暴露較好，組織結(jié)構(gòu)顯露較清晰，手術(shù)操作較容易、安全。后隨著LC 的廣泛開展及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使LC 能夠在三孔、兩孔及經(jīng)臍單孔下完成。手術(shù)切口的減少，雖然使手術(shù)更加微創(chuàng)化，但術(shù)中缺少了助手上抬膽囊及肝臟的作用，改由主刀自己左手持鉗獨(dú)立完成，這樣主刀就失去了左右手完美的配合，同時分離解剖相關(guān)組織時在無張力下進(jìn)行，因此暴露較差，有時手術(shù)操作十分困難;組織結(jié)構(gòu)顯露不清，術(shù)中容易造成誤判，這大大增加了手術(shù)操作難度與風(fēng)險，容易造成術(shù)中副損傷的發(fā)生。如何代替助手的這項(xiàng)工作，一直是我們在思考的問題，后來我們在工作中發(fā)現(xiàn)采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，充分解決了這個問題，完成了助手的所有工作，手術(shù)操作較安全、容易，同時減少了手術(shù)切口的數(shù)量，使手術(shù)更加微創(chuàng)。

對于LC 術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)的適應(yīng)證，筆者認(rèn)為沒有明確的適應(yīng)證范圍，少于四孔法的LC均可嘗試此技術(shù)。對于經(jīng)臍單孔LC，由于腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，改變了以往的操作習(xí)慣，使手術(shù)操作相對較困難，而且膽囊三角或“三管一壺腹”的關(guān)鍵術(shù)野不能得到良好的顯示［2］。術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)正好協(xié)助顯露術(shù)野，使手術(shù)操作較容易，因此，術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)尤其有價值。當(dāng)然，在三孔及兩孔法LC 中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，由于增加了術(shù)區(qū)的暴露程度，降低了手術(shù)操作的難度與風(fēng)險，確保了手術(shù)的安全，也有其應(yīng)用的必要。術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作實(shí)在有困難或發(fā)生意外情況時，應(yīng)及時果斷地改四孔法，必要時中轉(zhuǎn)開腹［3］。文獻(xiàn)［4］認(rèn)為，在四孔法LC 中結(jié)合膽囊懸吊法可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥。在行四孔法LC 時，由于助手持鉗或吸引器桿將膽囊及肝臟頂住上抬，使術(shù)區(qū)暴露充分，根據(jù)術(shù)中具體情況還可隨時調(diào)整頂?shù)牟课患吧咸С潭?，使術(shù)區(qū)達(dá)到最佳暴露。膽囊縫線懸吊技術(shù)就是依據(jù)這個機(jī)理產(chǎn)生的，且膽囊縫線懸吊技術(shù)有時達(dá)不到這種暴露的要求;四孔法LC 時如再采用膽囊縫線懸吊，既延長了手術(shù)操作時間，又冒了不必要的風(fēng)險，因此筆者認(rèn)為沒有應(yīng)用的必要，而且也達(dá)不到作者所言的效果，實(shí)屬多此一舉。本組1 200 例，術(shù)中均采用了膽囊縫線懸吊技術(shù)，其中1 126 例順利完成了經(jīng)臍單孔及三孔法LC，成功率93.8%。而且與四孔法相比手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也充分表明了在經(jīng)臍單孔及三孔法LC 中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，可達(dá)到與四孔法相同的手術(shù)效果。

3.2 LC 術(shù)中膽囊縫線懸吊技術(shù)的手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn) 在三孔及經(jīng)臍單孔LC 時采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，可以增加術(shù)區(qū)的顯露，降低手術(shù)操作的難度和風(fēng)險。但其具體顯露效果與術(shù)者手術(shù)操作技巧之間存在一定的關(guān)系，若操作方式正確，則術(shù)區(qū)顯露較好，LC操作較容易;反之效果較差。通過本組1 200 例LC中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)的體會，筆者認(rèn)為在行具體膽囊縫線懸吊手術(shù)操作時，必須嚴(yán)格遵循以下操作技術(shù)要點(diǎn):(1)應(yīng)根據(jù)患者腹壁的估計(jì)厚度選擇所用縫針，一般用撇直的2-0 可吸收線縫針即可;若患者過于肥胖、腹壁較厚，可改用較長的荷包鉗縫線直針。(2)縫針的腹壁穿刺部位應(yīng)在右鎖骨中線或膽囊底的體表投影稍偏外側(cè)，在腹腔鏡直視下緊貼肋弓垂直刺入，相對較為安全。當(dāng)然也可在對應(yīng)點(diǎn)形成肋弓的最后兩肋間隙穿刺，由于有肋膈角的存在，一般不會傷及肺組織，且暴露更好［5］。(3)在縫膽囊時應(yīng)以左手持無損傷鉗輕抬膽囊底處肝邊緣，右手持持針器在離肝臟30～50 mm 處縫膽囊壁漿肌層，盡量不要縫透全層，以免術(shù)中膽漏影響后續(xù)操作;在后面逆行剝離膽囊時不能繞過縫線處，保留膽囊粘膜層的完整性，只有將膽囊粘膜層鉤破才能繞過縫線處，增加了腹腔膽汁污染的程度。當(dāng)然，在急性化膿壞疽性膽囊炎或膽囊壁充血水腫嚴(yán)重、組織較脆時，單純縫膽囊壁漿肌層有時不能承受縫線上拉的張力，可以行全層縫合，即使有針眼膽漏，及時用吸引器吸除也可以完成后續(xù)操作;另外，同時行術(shù)中膽囊減壓，更有利于術(shù)區(qū)的顯露。(4)在外拉縫線牽引膽囊時，一是要均勻用力，防止用力過猛，將膽囊壁漿肌層拉破引起出血，還需要二次重新縫合。二是可以通過操作孔伸入無損傷鉗協(xié)助上抬膽囊及肝臟，將其抬高到一定程度，再收緊、固定縫合線。(5)在具體操作過程中，如發(fā)現(xiàn)膽囊縫線懸吊程度不夠，尤其解剖分離膽囊周圍的粘連后，應(yīng)隨時收緊懸吊縫線，調(diào)整膽囊及肝臟上抬的程度，使術(shù)區(qū)達(dá)到充分的顯露。(6)LC 完成后，抽出懸吊用的2-0 可吸收縫線，將縫針撇成正常的彎度，用于后面1 mm 以上切口的縫合，達(dá)到了節(jié)約費(fèi)用的目的。

總之，三孔及經(jīng)臍單孔LC 中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)可增加手術(shù)操作區(qū)的暴露，降低手術(shù)操作的難度與風(fēng)險，是一種行之有效的辦法，可收到事半功倍的效果，值得推廣應(yīng)用。

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