賀更生，陳國棟，張 偉

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽，421001)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及理念的不斷更新，腹腔鏡在腹部手術(shù)中的應(yīng)用得到了長足進(jìn)步。最大程度地減輕創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，并獲得更好的美容效果，是外科醫(yī)師夢寐以求的，繼而在臨床上腹腔鏡手術(shù)由多孔向單孔轉(zhuǎn)變，隨后出現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。患者治療疾病的同時對美的追求不斷提高，期待常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)能做出改變，但NOTES 因器械昂貴、手術(shù)難度大、風(fēng)險較高等因素，目前難以推廣普及［1］。2012年5月至2015年1月我科已開展并完成常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)107 例，獲得了良好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)及報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組107 例患者中男57 例，女50 例;2～82 歲，平均(41.0 ±21.3)歲。膽囊結(jié)石38 例，膽囊息肉12例，肝囊腫21 例，小兒腹股溝疝25 例，胃間質(zhì)瘤11 例。

1.2 手術(shù)器械 均采用全套常規(guī)腹腔鏡器械(直徑10 mm的30 度腹腔鏡或直徑5 mm 的30 度小兒腹腔鏡)、超聲刀、腔內(nèi)切割閉合器、小兒疝氣針、胃鏡等。

1.3 手術(shù)方法 均采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，根據(jù)患者情況決定是否留置胃管，不插導(dǎo)尿管?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)手術(shù)切除范圍調(diào)整患者頭高腳低、頭低腳高、左側(cè)或右側(cè)抬高位等，胃間質(zhì)瘤手術(shù)患者取人字位。沿臍輪下緣或上緣做1.0 cm 弧形切口，穿刺10 mm Trocar，注入CO2氣體，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺直徑10 mm 30 度腹腔鏡，并探查腹腔，對于粘連少、局部解剖結(jié)構(gòu)清晰、估計手術(shù)難度不大者行經(jīng)臍單孔手術(shù)，將臍輪切口向兩側(cè)分別延長0.5 cm 并于10 mm Trocar 兩側(cè)偏上穿刺5 mm Trocar，置入操作器械，3 枚Trocar 呈倒“品”字形分布，保留其間組織以保證氣密性(圖1)。小兒疝患者于臍輪上緣做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，建立氣腹并維持腹壓在6～10 mmHg，穿刺5 mm 小兒腹腔鏡，經(jīng)臍上切口向健側(cè)延長0. 5 cm，在5 mm Trocar偏下穿刺5 mm Trocar 作為操作孔(圖2)。(1)膽囊切除術(shù):左手持抓鉗向右牽拉膽囊體部，暴露膽囊三角，用電鉤或超聲刀切開膽囊三角漿膜，小心游離出膽囊管及膽囊動脈，用分離鉗裸化膽囊頸管部(圖3)。清楚顯露并確認(rèn)“三管一壺腹”后，距膽囊管匯入膽總管處遠(yuǎn)端0.5 cm 處用Hem-o-lok 夾閉膽囊管及膽囊動脈后將其離斷，順逆結(jié)合將膽囊自膽囊床完整剝離。再次探查確認(rèn)無活動性出血及膽漏，將膽囊置入標(biāo)本袋后經(jīng)10 mm Trocar 取出［2］。(2)肝囊腫開窗引流術(shù):顯露囊腫后，選擇囊腫壁最薄處或囊腫最低點開窗，吸盡全部囊液后將腹腔鏡伸入囊腔內(nèi)探查，確認(rèn)囊壁內(nèi)無腫塊且未與膽管相通后用電凝鉤距正常肝實質(zhì)0.5 cm處切除囊壁并送病檢，但勿傷及肝實質(zhì)，殘腔用無水酒精紗條填塞，5 min 后取出紗條，吸去無水酒精并用生理鹽水沖洗殘腔并吸凈，徹底止血(圖4)。(3)小兒腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù):腔鏡探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確診斷后于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處切開皮膚約1 mm，疝氣針夾住2-0 不可吸收線，由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)口頂部腹膜外層，將線于腹膜前間隙緊貼腹膜環(huán)繞內(nèi)環(huán)口后由同一切口帶出皮外，于皮下打結(jié)，術(shù)中注意輸精管、精索血管應(yīng)在套扎線圈外。如為雙側(cè)疝，同法處理對側(cè)(圖5)。(4)胃間質(zhì)瘤切除術(shù):探查腹腔，通過胃鏡定位腫塊，超聲刀游離胃網(wǎng)膜，提起腫塊處胃壁并以腫塊根部為中心，距腫塊邊緣2 cm 處用腔內(nèi)切割閉合器夾閉胃壁，胃鏡確認(rèn)腫塊已完全置于擬切除的部分胃壁中后擊發(fā)閉合器，檢查斷端無明顯活動性出血后于臍下切口取出標(biāo)本行快速冰凍切片檢查［3］(圖6)。根據(jù)術(shù)中情況酌情放置腹腔引流管一根經(jīng)臍孔引出，直視下用3-0 可吸收線縫合腹膜，皮內(nèi)縫合切口。

圖1 術(shù)中Trocar 分布

圖2 小兒疝Trocar 分布

圖3 膽囊切除術(shù)

圖4 肝囊腫開窗引流術(shù)

圖5 腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)

圖6 胃間質(zhì)瘤手術(shù)

2 結(jié) 果

本組107 例手術(shù)中，除2 例膽囊切除術(shù)中因局部粘連較重，膽囊三角解剖困難，于劍突下增加5 mm Trocar中轉(zhuǎn)為兩孔法腹腔鏡手術(shù)外，余者均順利完成單孔手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。胃間質(zhì)瘤患者放置腹腔引流管，余者均未放置引流管，臍部切口疼痛輕微，未出現(xiàn)近期并發(fā)癥，腹部疤痕隱蔽，美容效果滿意。

膽囊手術(shù)時間40～78 min，平均(56.24 ±9.62)min;術(shù)中出血量2～20 ml，平 均(9. 22 ±5.26)ml;手術(shù)切口1. 5～2. 5 cm，平均(1. 99 ±0.31)cm;術(shù)后住院2～5 d，平均(3.26 ±1.04)d，患者均痊愈出院。

21 例肝囊腫手術(shù)時間31～55 min，平均(41.42±8.22)min;術(shù)中出血量2～10 ml，平均(5.09 ±2.52)ml;手術(shù)切口1. 5～2. 5 cm，平均(2. 03 ±0.26)cm;術(shù)后住院2～4 d，平均(2.76 ±0.81)d;未發(fā)生并發(fā)癥，患者痊愈出院。

25 例疝手術(shù)，手術(shù)時間15～26 min，平均(19.44 ± 3. 40)min;術(shù)中出血量1～5 ml，平均(2.00 ±0. 89)ml;手術(shù)切口1. 0～2. 0 cm，平均(1.54 ±0.27)cm;術(shù)后住院1～3 d，平均(1.20 ±0.40)d;患兒痊愈出院。

11 例胃間質(zhì)瘤手術(shù)，手術(shù)時間55～98 min，平均(72.55 ±6.18)min;術(shù)中出血量20～50 ml，平均(27.09 ±6.32)ml;手術(shù)切口1.5～2.5 cm，平均(2.46 ±0.24)cm;術(shù)后住院6～9 d，平均(7.18 ±1.03)d。病檢與術(shù)前診斷一致，患者均痊愈出院。

3 討 論

1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功施行開辟了微創(chuàng)外科的新領(lǐng)域，在微創(chuàng)化理念的指引下，TUSILS 及NOTES 應(yīng)運(yùn)而生。但NOTES 技術(shù)需要特制的高級軟鏡，由于價格昂貴現(xiàn)階段難以推廣普及。此外，軟鏡通過自然腔道會導(dǎo)致細(xì)菌污染、增加術(shù)后自然腔道的損傷及腹腔感染風(fēng)險，且對于較大病灶的切除、取出及術(shù)中縫合均存在難以克服的困難，目前難以在臨床上廣泛使用。TUSILS 較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有更少的切口及更好的美容效果［4］，術(shù)中、術(shù)后的處理相對NOTES 更為簡便、安全，外科醫(yī)師通過適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)與練習(xí)便可較好掌握［5］，現(xiàn)已在肝膽［6-8］、胃腸［9-11］、泌尿外科［12-14］、婦產(chǎn)科［15-16］等多個學(xué)科開展并迅速發(fā)展普及，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但目前TUSILS 需要使用專用的單孔手術(shù)器械，且多為一次性使用，價格昂貴，超過普通器械價格的2 倍［17］。而我們使用常規(guī)器械行TUSILS 時，操作技術(shù)較簡單，設(shè)備要求不高，在保證手術(shù)安全及臨床效果的同時，最大程度地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組使用常規(guī)器械行TUSILS，其中105 例順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好，但單孔腹腔鏡手術(shù)由于器械置入部位集中，操作空間狹小，相互干擾，難以形成操作三角，從而在一定程度上影響了手術(shù)操作及視野，而器械、光源的同軸效應(yīng)增加了術(shù)者對距離及深度的判斷，增加了手術(shù)難度，對此，筆者的體會是:(1)患者臍部 Trocar 位置需要特別注意。兩枚5 mm Trocar穿刺時盡可能經(jīng)切口向外側(cè)偏上或偏下置入，以增加3 枚Trocar 間的相互距離，同時Trocar 間的組織可防止漏氣。3 枚Trocar 的穿刺位置不僅要在平面上呈倒“品”字形分布，以便利用臍部的弧形切口在局部形成一個小的操作三角，而且在立體空間中排列方式也需注意。左手副操作Trocar全部置入，右手主操作Trocar 進(jìn)入大半，置鏡Trocar最淺。3 枚Trocar 呈“階梯狀”分布，這樣便形成立體交錯的空間，可減少Trocar 膨大部分之間的碰撞，增加了Trocar 活動范圍，以便充分利用空間進(jìn)行操作［2］。由于常規(guī)器械長度相當(dāng)，器械尾端比較擁擠，Trocar 的階梯狀排列正好可使器械尾端錯開分布，減少器械尾端的相互碰撞，并且使得器械間的“交叉”操作更加自如。此外，術(shù)中進(jìn)行不同操作時，可將3 枚Trocar 位置由倒“品”字形調(diào)整至品字形分布，以利術(shù)者操作。

與傳統(tǒng)多孔腔鏡手術(shù)不同，常規(guī)器械TUSILS 持鏡者難以調(diào)整腹腔鏡在狹小的空間中頻繁變換手術(shù)野，導(dǎo)致術(shù)野暴露難度較大，此時術(shù)者需要較多使用左手器械向不同方向牽拉暴露獲得更好的視野，以便尋找解剖間隙，但有時仍因器械活動范圍較小難以達(dá)到滿意效果。此時可嘗試左手(副操作孔)改拿超聲刀或電鉤進(jìn)行分離，而右手(主操作孔)持無損傷鉗或抓鉗進(jìn)行暴露，兩枚器械呈“X”形交叉操作，這樣不僅不會造成器械間的相互平行，避免了“同軸”效應(yīng)，而且使得器械活動的角度更大，可更好地向兩側(cè)牽引暴露，獲得更好的手術(shù)效果。但這種左、右手操作任意轉(zhuǎn)換的方法需要術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗及過硬的操作技能。

需要使用切割閉合器或生物鈦夾時，可將10 mm腹腔鏡退出Trocar，換成5 mm 小兒腹腔鏡經(jīng)副操作孔置入，此時切割閉合器或生物鈦夾可經(jīng)10 mm Trocar進(jìn)入，這樣就無需更換Trocar，最大程度地減小了創(chuàng)傷。術(shù)中順行切除有困難時可改為逆行切除，也可兩者相互交替進(jìn)行，如膽囊切除。總的思路是:在不違背手術(shù)基本原則的前提下，由易到難，靈活應(yīng)對，盡量減少創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時間。如探查發(fā)現(xiàn)患者單孔術(shù)式難度很大，有較大風(fēng)險時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)，以免發(fā)生難以預(yù)料的后果。

綜上所述，只要把握好手術(shù)指征及患者篩選，常規(guī)器械TUSILS 是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短的特點，而且充分展示了美容效果佳的優(yōu)點，不增加住院費用，外科醫(yī)師經(jīng)適當(dāng)練習(xí)后可較好地完成手術(shù)。作為微創(chuàng)化理念與低成本醫(yī)療相結(jié)合的時代產(chǎn)物，常規(guī)器械TUSILS 深受患者好評，隨著醫(yī)師操作技術(shù)的熟練、手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)證可逐步放寬，逐漸在基層醫(yī)院推廣普及，使更多患者享受到更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，筆者相信常規(guī)器械TUSILS在國內(nèi)會具有更廣闊的應(yīng)用前景。

［1］Tacchino R，Greco F，Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar［J］. Surg Endosc，2009，23(4):896-899.

［2］賀更生，張偉，陳國棟，等.常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42(3):302-304.

［3］曹金敏，陳國棟，張偉，等.常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)1 例［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42(6):631-632.

［4］Chaudhary S，Bhullar JS，Subhas G，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC)using non-articulating instruments and conventional trocars-single surgeon experience［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(4):809-813.

［5］Tay CW，Shen L，Hartman M，et al.SILC for SILC:Single Institution Learning Curve for Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy［J］.Minim Invasive Surg，2013，2013:381628.

［6］Sinha R，Yadav AS. Transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy with conventional instruments:A continuing study［J］.J Minim Access Surg，2014，10(4):175-179.

［7］Son TN，Liem NT，Hoan VX.Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery with conventional instruments for choledochal cyst in children:early results of 86 cases［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(12):907-910.

［8］Machado MA，Surjan RC，Makdissi FF.Intrahepatic glissonian approach for single-port laparoscopic liver resection［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(8):534-537.

［9］Chen Y，Wu S，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy:a retrospective comparative study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(10):702-706.

［10］Ahluwalia JS，Chang PC，Yeh LR，et al.Single incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass-our technique［J］.Obes Surg，2014，24(9):1585.

［11］Chen YS，Wu SD，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic subtotal gastrectomy and total intracorporeal reconstruction of the digestive tract in the treatment of benign peptic ulcers［J］.J Surg Res，2014，192(2):421-425.

［12］Zhou H，Ming S，Ma L，et al. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney:a retrospective comparative study［J］.Urology，2014，84(5):1199-1204.

［13］Zhou H，Sun N，Zhang X，et al.Transumbilical laparoendoscopic single-site pyeloplasty in infants and children:initial experience and short-term outcome［J］.Pediatr Surg Int，2012，28(3):321-325.

［14］Wang L，Liu B，Wu Z，et al. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery:more than 1-year experience in radical nephrectomy and its learning curve study［J］.J Endourol，2011，25(12):1859-1865.

［15］Sendag F，Turan V，Zeybek B，et al.Transumbilical single-incision total laparoscopic hysterectomy:technique and initial experience in Turkey［J］.Ginekol Pol，2012，83(8):581-585.

［16］Marcelli M，Lamourdedieu C，Lazard A，et al.Salpingectomy for ectopic pregnancy by transumbilical single-site laparoscopy with the SILS system［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162(1):67-70.

［17］Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques［J］.J Am Coll Surg，2009，209(5):1-6.