楊喜光，陳小勛，張兆明，周永淳，鄭逸川，韋振軒

(貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港，537100)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有起病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，是外科常見(jiàn)急腹癥［1］。目前不少學(xué)者將潰瘍穿孔修補(bǔ)加術(shù)后抗幽門螺桿菌(Hp)治療作為消化性潰瘍穿孔的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［2］。腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔具有切口小、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究針對(duì)腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)消化性潰瘍穿孔的創(chuàng)傷程度進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年3月至2014年3月貴港市人民醫(yī)院胃腸外科診斷為急性胃十二指腸潰瘍穿孔行手術(shù)修補(bǔ)患者的臨床資料?；颊呔驮\時(shí)均表現(xiàn)為突發(fā)中上腹劇烈疼痛，伴有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音消失?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X 線、CT 或腹腔鏡確診為急性胃十二指腸潰瘍穿孔;(2)穿孔時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病;(2)免疫缺陷;(3)合并嚴(yán)重腹腔感染;(4)活檢病理確診為胃癌;(5)有腹部手術(shù)史。根據(jù)患者要求施行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(腔鏡組，n =126)與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(開(kāi)放組，n=142)。兩組患者年齡、性別、有無(wú)潰瘍病史、穿孔時(shí)間、穿孔位置、穿孔直徑、伴隨疾病等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管，采用氣管插管全身麻醉。(1)腔鏡組:麻醉后于臍部做約10 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg;穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，探明穿孔灶及無(wú)意外穿刺傷;分別于左鎖骨中線臍下3 cm、右鎖骨中線臍上4 cm穿刺5 mm Trocar;吸凈腹腔積液，沖洗腹腔。暴露穿孔部位，必要時(shí)于胃穿孔邊緣取組織進(jìn)行快速病理檢查，以排除癌性穿孔;鏡下用3-0 可吸收縫線沿胃腸縱軸做穿孔灶全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處并打結(jié)固定。檢查修補(bǔ)處無(wú)滲液后，反復(fù)沖洗、吸凈腹腔，放置腹腔引流管，放出CO2，縫合切口。(2)開(kāi)放組行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。兩組術(shù)后均予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、制酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。

1.3 測(cè)量創(chuàng)傷指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前1 h 及術(shù)后4 h、24 h、48 h、72 h 抽血檢測(cè)白介素6(interleukin-6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院，腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。開(kāi)放組術(shù)后切口感染9 例，腹腔殘余膿腫7 例，粘連性腸梗阻12 例;腔鏡組術(shù)后切口感染1 例，腹腔殘余膿腫2 例，粘連性腸梗阻2例;兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.1 血常規(guī) 術(shù)前1 h，兩組患者外周血WBC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后4 h，兩組患者WBC迅速升高并達(dá)到高峰;術(shù)后24 h 開(kāi)始逐漸下降;術(shù)后72 h 恢復(fù)正常。腔鏡組術(shù)后WBC 均較開(kāi)放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 IL-6 術(shù)前1 h，兩組患者IL-6 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后4 h，兩組患者IL-6 迅速升高，術(shù)后24 h 達(dá)到高峰，術(shù)后48 h 開(kāi)始下降，術(shù)后72 h 接近正常水平。腔鏡組術(shù)后IL-6 均較開(kāi)放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.3 CRP 術(shù)前1 h，兩組患者CRP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后4 h，兩組患者CRP 開(kāi)始升高，術(shù)后48 h 達(dá)到高峰，術(shù)后72 h 開(kāi)始下降。腔鏡組術(shù)后CRP 均較開(kāi)放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

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表3 兩組患者手術(shù)前后WBC 的比較［(±s)，×109/L］

表3 兩組患者手術(shù)前后WBC 的比較［(±s)，×109/L］

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表4 兩組患者手術(shù)前后IL-6 的比較［(±s)，ρ/g·L-1］

表4 兩組患者手術(shù)前后IL-6 的比較［(±s)，ρ/g·L-1］

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表5 兩組患者手術(shù)前后CRP 的比較［(±s)，ρ/mg·L-1］

表5 兩組患者手術(shù)前后CRP 的比較［(±s)，ρ/mg·L-1］

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3 討 論

消化性潰瘍穿孔的手術(shù)方法包括單純穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)及穿孔修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃十二指腸潰瘍穿孔首選胃大部切除術(shù)，以達(dá)到徹底性根治潰瘍;但胃大部切除術(shù)后容易發(fā)生堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、貧血、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量，因此胃大部切除術(shù)并不是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的理想術(shù)式［4］。穿孔修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)因操作相對(duì)復(fù)雜，迷走神經(jīng)解剖變異較多，對(duì)術(shù)者要求高，難以廣泛推廣，且術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高［5］。隨著對(duì)潰瘍病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、潰瘍病內(nèi)科治療的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者將潰瘍穿孔修補(bǔ)加術(shù)后抗幽門螺桿菌治療作為消化道潰瘍穿孔的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［2］。傳統(tǒng)胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)需于上腹部做15～20 cm切口以完成腹腔探查、穿孔修補(bǔ)及沖洗。與傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口小，美容效果好;患者創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體影響小，利于術(shù)后恢復(fù);術(shù)后切口感染、腸粘連、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低［6］;(2)腹腔鏡具有明確診斷同時(shí)實(shí)施治療的優(yōu)勢(shì)，減少了盲目開(kāi)腹帶來(lái)的創(chuàng)傷;(3)腹腔鏡下視野廣闊，腹腔沖洗徹底，術(shù)后腹腔殘余膿腫發(fā)生率明顯降低［7］;(4)對(duì)腹腔臟器干擾少，康復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短［8］。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)被認(rèn)為是治療胃十二指腸潰瘍穿孔較為理想的方式［9］。

如何評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的程度?本研究選擇了IL-6、CRP、WBC 這三個(gè)客觀的創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)。它們具有檢測(cè)方便、反應(yīng)靈敏、影響因素較少的優(yōu)點(diǎn)，因此可客觀地評(píng)價(jià)手術(shù)后的創(chuàng)傷水平。在創(chuàng)傷因子刺激下，免疫細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)產(chǎn)生IL-6，介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)等功能［10］。IL-6 升高被認(rèn)為是組織損傷與應(yīng)激反應(yīng)的早期敏感指標(biāo)［11］。CRP 是在創(chuàng)傷、急性炎癥時(shí)由肝臟產(chǎn)生的一種急性期蛋白，血中CRP 升高常為急性組織損傷、應(yīng)激的可靠證據(jù)，創(chuàng)傷越重，CRP 升高越明顯，是反應(yīng)組織損傷水平的敏感指標(biāo)，被譽(yù)為炎癥及創(chuàng)傷的標(biāo)志物［12］。炎癥程度往往在外周血WBC 水平上反應(yīng)出來(lái)，因此術(shù)后創(chuàng)傷越大，炎癥越嚴(yán)重，WBC 水平越高，多年來(lái)常將WBC 作為炎癥與組織損傷的“非特異性指示劑”［13］。術(shù)后上述3 個(gè)指標(biāo)雖然均迅速升高達(dá)到高峰，但以WBC 出現(xiàn)高峰最早，其次為IL-6，最后是CRP，其原因可能為炎性白細(xì)胞及作為創(chuàng)傷應(yīng)激產(chǎn)物的IL-6 能誘導(dǎo)機(jī)體的急性相反應(yīng)并刺激肝細(xì)胞合成急性期反應(yīng)蛋白，從而使CRP 的高峰延后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 h，兩組患者IL-6、CRP、WBC 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后兩組患者IL-6、CRP、WBC 明顯升高，隨后出現(xiàn)下降，表明上述3 項(xiàng)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷程度是科學(xué)、靈敏的，兩種術(shù)式對(duì)患者均產(chǎn)生了一定的創(chuàng)傷;但腔鏡組3 項(xiàng)指標(biāo)均較開(kāi)放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與腹腔組切口小、對(duì)腹腔臟器干擾少、沖洗徹底、引流充分、術(shù)后疼痛相對(duì)較輕等有關(guān)。

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后患者康復(fù)快、安全、可靠等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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