邱緒文，王祖斌

(松滋市人民醫(yī)院，湖北 荊州，434200)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，僅次于胃癌，居于惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，近年其發(fā)病率有升高趨勢［1］。其發(fā)生發(fā)展影響因素較多，如遺傳因素、飲食習(xí)慣及慢性炎癥等都可能誘發(fā)結(jié)直腸癌。臨床檢查結(jié)合患者體檢及影像學(xué)、內(nèi)窺鏡等手段，診出率較高，可達(dá)90%以上。結(jié)直腸癌的治療以手術(shù)切除為主，并結(jié)合放化療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中，目前腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用成熟技術(shù)［2］，自1991年腹腔鏡首次成功引入結(jié)直腸癌手術(shù)以來，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)取得了較大進(jìn)展，但手術(shù)伴隨的并發(fā)癥對患者的治療結(jié)果具有至關(guān)重要的作用。腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)雖然一定程度上提高了療效，但其帶來的并發(fā)癥也不容忽視。本研究通過選取2012年4月至2014年4月我院收治的腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象，對其并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查分析，旨在探討其發(fā)生原因及風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防對策，提高治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2012年4月至2014年4月我院收治的腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)患者118 例為研究對象，其中男65 例，女53 例;34～78 歲，平均(62.8 ±11.7)歲。術(shù)前患者均經(jīng)組織病理學(xué)及腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌。其中升結(jié)腸癌7 例，降結(jié)腸癌5 例，結(jié)腸肝曲癌4 例，結(jié)腸脾曲癌4例，回盲部癌8 例，乙狀結(jié)腸癌26 例，直腸癌64 例。病理檢查顯示:高分化癌17 例，中分化癌59 例，低分化癌42 例。按腫瘤結(jié)直腸癌Dukes 分期分類:A 期15 例，B 期53 例，C期42 例，D 期8 例?；颊邿o術(shù)前急性出血、穿孔及腸梗阻等癥狀，并排除感染、心肺功能障礙及凝血障礙等影響手術(shù)、結(jié)果觀測的疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 均按照結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)范施術(shù)，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則施行根治手術(shù)，D 期行姑息性手術(shù)。術(shù)前予以流質(zhì)食物并配合緩瀉劑進(jìn)行清腸處理。采用氣管插管與靜脈復(fù)合麻醉，左半結(jié)腸、右半結(jié)腸切除時(shí)，患者取仰臥人字形體位，頭高腳低，Dixon 術(shù)、Miles 術(shù)及乙狀結(jié)腸癌等手術(shù)時(shí)，患者取頭低腳高。臍上做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于平臍中線、髖前穿刺5 mm、10 mm Trocar。用超聲刀切開腹膜，分離腸系膜下動脈，并將腫瘤腸管周圍血管、韌帶等分離結(jié)扎，游離結(jié)腸，將臍部穿刺孔延長5 cm，用塑料保護(hù)膜保護(hù)切口，提取橫結(jié)腸，采用直線切割閉合器切除腫瘤腸管，并放置吻合器進(jìn)行銜接吻合，吻合成功后，閉合殘端，放置腹腔引流管，于盆底引流，檢查有無活動性出血，并清點(diǎn)器械，切除氣腹并逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)視患者體征，術(shù)后予以抗感染預(yù)防治療。

1.3 收集指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、腫瘤大小、分期及手術(shù)完成情況，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、感染、吻合口漏及梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行相關(guān)分析，采用logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 118 例腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)患者中22 例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為18.6%。其中盆腔感染1 例，泌尿系統(tǒng)感染2 例，切口感染5例，氣腹征2 例，低蛋白血癥2 例，吻合口漏6 例，腸梗阻4 例，術(shù)后出血3 例;3 例患者同時(shí)出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥。

2.2 并發(fā)癥相關(guān)單因素分析 單因素分析結(jié)果見表1。影響術(shù)后并發(fā)癥的因素有年齡、體重指數(shù)、合并糖 尿 病，P 值 分 別 為0. 032、0. 004、0. 017，P＜0.05，而患者性別、腫瘤大小、Dukes 分期及手術(shù)時(shí)間等對手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生影響不顯著。

2.3 logistic 多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析，結(jié)果見表2。結(jié)果顯示年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病是腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡的OR 在4.942，可信區(qū)間為1.643～17.512，體質(zhì)量指數(shù)OR 在6.426，可信區(qū)間在1.851～21.639，合并糖尿病OR 在5.413，可信區(qū)間在1.349～20.478，見表2。

表1 并發(fā)癥相關(guān)單因素分析結(jié)果

表2 并發(fā)癥logistic 多因素回歸分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來越廣泛地應(yīng)用到臨床手術(shù)治療中，目前腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用成熟技術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其安全性、療效均有一定提高，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌創(chuàng)傷小、切口小，減輕了患者的身體負(fù)擔(dān)，術(shù)后康復(fù)快，因此已成為結(jié)直腸癌的主流術(shù)式［3］。但臨床手術(shù)并發(fā)癥也是影響治療效果的一大因素。因此，對腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的調(diào)查分析對臨床治療具有重要作用。腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)較常見的并發(fā)癥主要有感染，包括切口感染、盆腔感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏、低蛋白血癥及腸梗阻，還有腹腔鏡特有的氣腹征、穿刺損傷等［4］。而影響并發(fā)癥發(fā)生的因素較多，患者年齡、性別及身體狀況、病情嚴(yán)重程度等均可能產(chǎn)生影響，具體了解哪些因素是腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的高危因素，對進(jìn)一步預(yù)防與治療具有重要作用。

本研究通過隨機(jī)選取我院近兩年收治的118 例腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示，118 例腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)患者，共22 例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為18.6 %。其中3 例同時(shí)出現(xiàn)兩種并發(fā)癥，分別為切口感染合并吻合口漏，泌尿系統(tǒng)感染合并術(shù)后出血，術(shù)后出血合并吻合口漏，吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率最高，占總患者的5. 1%，其次為切口感染，占4.2%，腸梗阻、術(shù)后出血比例分別為3. 4% 與2.5%，氣腹征、其他感染也有發(fā)生，但比例相對較低。研究報(bào)道，吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)槲呛峡趶埩^大，吻合器吻合不當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，吻合口血運(yùn)障礙及患者自身的愈合能力低等。對患者年齡、性別、合并癥、腫瘤大小、Dukes 分期、手術(shù)時(shí)間及體重指數(shù)等可能影響并發(fā)癥的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、體重指數(shù)及合并糖尿病是影響手術(shù)并發(fā)癥的主要因素(P ＜0.05)，其他因素影響不顯著。對顯著影響的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，年齡、體重指數(shù)、合并糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)外較多文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。隨著年齡的增長，身體各機(jī)能逐漸衰退，自身免疫、修復(fù)系統(tǒng)功能降低，創(chuàng)傷愈合能力差，因此大于60 歲的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與Kapritsou 等［6］的研究結(jié)果一致。體重指數(shù)≥25 kg/m2的患者多為肥胖人群，脂肪較多影響身體代謝，容易導(dǎo)致“三高”癥狀，肥胖患者腹部脂肪堆積，影響手術(shù)操作視野，增大手術(shù)操作誤差，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高［7-8］，這與O＇Connor 等［9］報(bào)道的超重患者較普通患者、消瘦患者并發(fā)癥發(fā)生率高等研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示患者合并糖尿病更容易發(fā)生并發(fā)癥，這與國外研究報(bào)道一致。糖尿病是一種復(fù)雜性疾病，對機(jī)體的正常代謝可產(chǎn)生較大影響，容易導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、代謝紊亂等，進(jìn)而影響各臟器功能，從而產(chǎn)生較多并發(fā)癥，這與Law 等［10］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在預(yù)防、處理腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癥的高危因素，對于老年患者、肥胖患者、糖尿病患者應(yīng)密切監(jiān)視手術(shù)及術(shù)后狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，并及時(shí)更換切口藥物、沖洗切口，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)控，對獨(dú)立危險(xiǎn)因素加強(qiáng)防范，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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