吳 軍，郭傳申，賈成功，苑進(jìn)凱

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 聊城，252300)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及全直腸系膜切除術(shù)的普遍開展，直腸癌尤其中低位直腸癌外科治療取得了很大進(jìn)步，保肛率、局部復(fù)發(fā)率顯著降低，提高了患者的5年生存率［1-3］。同時擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃及直腸系膜廣泛切除所致骨盆神經(jīng)的破壞，不同程度地?fù)p害了患者的泌尿及生殖系統(tǒng)。隨著患者術(shù)后生存率的提高，如何在保證局部控制率的前提下，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是直腸癌手術(shù)的研究趨勢，近年，我們根據(jù)盆腔自主神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及神經(jīng)的標(biāo)志結(jié)構(gòu)分離保護(hù)神經(jīng)，開展了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的中低位直腸癌根治術(shù)，積累了初步經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年5月至2009年6月我們?yōu)?8 例老年男性患者施行了經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的中低位直腸癌根治術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分為兩組，46 例行腹腔鏡手術(shù)，32 例行常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)中均經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)，患者術(shù)前盆腔CT 及MRI均未報告有明顯腫瘤外侵。其中Dixon 術(shù)52 例，Mile 術(shù)17例，Hartmann 術(shù)9 例;兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1?；颊咝g(shù)前均由腸鏡病理證實(shí)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法 患者均取頭低臀高15 度膀胱截石位。采用靜脈聯(lián)合氣管插管全麻。腹腔鏡系統(tǒng)為Stryker1088，30度腹腔鏡(Stryker)，5 mm 超聲刀(強(qiáng)生)，10 mm LigaSure(泰科)，各種常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。手術(shù)步驟:對照組取臍上2 cm繞臍右側(cè)至恥骨上正中切口，觀察組常規(guī)四孔法建立氣腹進(jìn)鏡探查后決定手術(shù)方式，以Dixon 術(shù)為例，首先分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，解剖暴露腸系膜下動脈、靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。沿Holy plane 間隙銳性分離，保護(hù)盆自主神經(jīng)，低位直腸腫瘤的骶前分離至尾骨尖。切開直腸前的腹膜返折，于Denonvillier 筋膜間隙分離直腸前壁與精囊。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2 cm。在腫瘤下方2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。下腹做小切口，將包括腫瘤在內(nèi)的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外切除。將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重建氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下做乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，切除標(biāo)本的淋巴結(jié)數(shù)量，電話及門診以隨訪或問卷方式調(diào)查手術(shù)后排尿功能、性功能，局部復(fù)發(fā)率及5年生存率。術(shù)后膀胱功能評定:以殘余尿量≤50 ml 作為膀胱排尿功能完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)情況可分為3 級，1 級為拔除尿管后自主排尿且殘余尿量小于50 ml，2 級為拔除尿管后殘余尿量50～100 ml，包括術(shù)后留置尿管2 周以上者，3 級為拔除尿管后殘余尿量100 ml 以上，須留置導(dǎo)尿者。性功能分3 級:1級陰莖勃起完成性交(可以射精)或自覺與術(shù)前無變化，2 級為可以勃起性交但是不能射精或自覺較術(shù)前減退，3 級為陰莖不能勃起或勃起不能完成性交［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，計量資料采用t 檢驗(yàn)，生存分析采用log-rank 時序檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間明顯延長(P =0.00124 ＜0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P=0.00625 ＜0.05)，對照組術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)量較觀察組多(P=0.00004 ＜0.01)，兩組患者術(shù)后排尿功能(P=0.213)及性功能障礙(P =0.934)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3年患者局部復(fù)發(fā)率觀察組為4.35%，對照組為6.25%，(P=0.883)，5年生存率觀察組為69.6%，對照組為62.5%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.515)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較(±s)

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3 討 論

隨著老年人對生活質(zhì)量要求的普遍提高及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中表現(xiàn)出的優(yōu)勢也越來越明顯，研究顯示，傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%，50%以上患者出現(xiàn)勃起功能障礙，59%的患者出現(xiàn)射精功能障礙;而腹腔鏡直腸癌手術(shù)最大程度地保護(hù)了老年患者的泌尿、生殖系統(tǒng)功能。由于鏡下解剖層面更易顯露與辨認(rèn)，術(shù)中對重要組織結(jié)構(gòu)尤其盆腔神經(jīng)的保護(hù)也更為確切，從而避免或減少了盆自主神經(jīng)的損傷，筆者在腹腔鏡下完成的46 例手術(shù)效果令人滿意。

作者認(rèn)為，經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)手術(shù)要點(diǎn)包括:術(shù)者與助手間的默契配合十分重要，第一助手應(yīng)以恰當(dāng)、適度張力的牽拉協(xié)助顯露解剖平面，并幫助術(shù)者尋找解剖層次，持鏡助手保持穩(wěn)定及清晰的手術(shù)視野，根據(jù)盆自主神經(jīng)的走行特點(diǎn)分層次分水平解剖，現(xiàn)總結(jié)了下述三個水平的神經(jīng)保護(hù)策略。

3.1 上腹下神經(jīng)叢主干水平的保護(hù) 處理腸系膜下血管根部時，應(yīng)離開根部1 cm 左右行結(jié)扎離斷，避免傷及腸系膜下動脈神經(jīng)叢，于骶骨岬水平分離系膜時，注意勿損傷此神經(jīng)。具體操作方法為:處理腸系膜下血管根部時，助手牽引腸系膜的方向應(yīng)分別向上外側(cè)及下外側(cè)，幫助辨認(rèn)腹主動脈分叉處，術(shù)者反向牽拉使乙狀結(jié)腸系膜保持張力，并使系膜與上腹下神經(jīng)叢之間產(chǎn)生潛在腔隙，用超聲刀打開系膜，即可輕松找到正確的解剖間隙，循此間隙用電鉤操作協(xié)助保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，同時將腸系膜下動脈后方組織一起推向后方，此處應(yīng)仔細(xì)小束分離，避免大束結(jié)扎，并于系膜外側(cè)墊小紗布，作為解剖深度的指引。見圖1。

3.2 腹下神經(jīng)水平的保護(hù) 臟層筋膜、壁層筋膜的疏松間隙即“Holy plane”間隙，這是一個無血管的疏松組織間隙，腫瘤一般不會穿過，操作應(yīng)緊靠直腸上動脈背側(cè)進(jìn)行，同時助手向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即可找到，注意保持盆筋膜臟層的完整性并順間隙向下分離，于腹下神經(jīng)、骶前血管之前向肛門方向銳性分離，只要在此間隙內(nèi)分離即可避免對兩側(cè)腹下神經(jīng)的損傷。見圖2。

3.3 下腹下神經(jīng)叢(盆叢)水平的保護(hù) 在處理直腸側(cè)韌帶時，宜先游離直腸后方，循后方臟層筋膜向側(cè)方游離，再分別將直腸牽向?qū)?cè)，處理兩側(cè)的側(cè)韌帶［2-3］，此時直腸兩側(cè)的結(jié)構(gòu)已變菲薄，超聲刀或電凝鉤在盆叢內(nèi)側(cè)切斷側(cè)韌帶，助手牽拉應(yīng)適度，過度則將盆叢牽起而誤認(rèn)為直腸側(cè)韌帶切斷。見圖3。

圖1 上腹下神經(jīng)叢主干(箭頭所示)

圖2 右側(cè)腹下神經(jīng)(箭頭所示)

圖3 下腹下神經(jīng)叢(箭頭所示)

本研究顯示，在保證腫瘤根治原則的前提下，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)在排尿功能、性功能、局部復(fù)發(fā)率及5年生存率等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且觀察組手術(shù)出血量少，與對照組相比具有明顯優(yōu)勢，但觀察組切除標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)量不及對照組，其原因可能與腔鏡下的器械操作缺少觸感，不易辨別盆腔淋巴結(jié)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，至于是否會影響到清掃的徹底性，我們將積累更多臨床觀察資料，并對切除淋巴結(jié)的陽性率進(jìn)行進(jìn)一步比較，不可否認(rèn)腔鏡初期手術(shù)時間較長，帶來相應(yīng)的麻醉及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險可能增加，但對于腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)十分嫻熟的醫(yī)生而言，此手術(shù)仍是安全、可靠且能帶來滿意術(shù)后效果的治療方法，相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及操作的不斷熟練，手術(shù)時間會大大縮短，淋巴結(jié)切除數(shù)量也會增加，更能體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的價值。盡管如此，我們還是要清楚的認(rèn)識到，中低位直腸癌的腔鏡手術(shù)治療必須實(shí)行嚴(yán)格的“個體化”，不應(yīng)是主觀的，對于腫瘤廣泛外侵的患者，單純強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)不能達(dá)到根治目的，應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險與患者獲益，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。

腹腔鏡中低位直腸癌經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的根治術(shù)還在起步與探索階段，目前在我國此術(shù)式尚未普遍開展，有關(guān)報道不多，筆者在腹腔鏡下完成46 例手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，患者在排尿功能、性功能，局部復(fù)發(fā)率及5年生存率等指標(biāo)上無明顯差異，而且觀察組手術(shù)出血量少，具有明顯優(yōu)勢，效果尚滿意。但還需要進(jìn)行大樣本的研究，研究指標(biāo)不僅包括術(shù)后膀胱功能及性功能，還應(yīng)包括對切除淋巴結(jié)的陽性率及術(shù)后對腸道功能影響的研究，以進(jìn)一步對腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)中低位直腸癌根治術(shù)做出準(zhǔn)確合理的評價。

［1］張忠濤，王今.腹腔鏡直腸癌外科規(guī)范化治療［J/CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2013，7(2):88-91.

［2］池畔，官國先.腹腔鏡直腸系膜全切除術(shù)難點(diǎn)和爭議［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(1):5-8.

［3］池畔，陳致奮.腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)中的泌尿及性功能保護(hù)［J］.外科理論與實(shí)踐，2012，17(3):220-223.

［4］趙峰，陳心銳，楊德盈，等.精準(zhǔn)解剖:腹腔鏡腹骶聯(lián)合切除在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(9):659-661.

［5］應(yīng)敏剛，楊春康.腹腔鏡技術(shù)在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價值與評價［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，34(9):834-837.