王峻峰，倪 斌，馬海濤

(1.解放軍第一00 醫(yī)院，江蘇 蘇州，215007;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

國內(nèi)外文獻報道電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺癌根治術(shù)完全可達到與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)相同的治療效果，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、肺功能損失小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點［1-4］。因肺癌患者多為老年人，伴隨疾病多、耐受性差、術(shù)后身體恢復(fù)慢，VATS 能最大限度地減小創(chuàng)傷、減少應(yīng)激，利于老年患者的恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是通過圍手術(shù)期多學(xué)科優(yōu)化合作的措施，將新技術(shù)與傳統(tǒng)方法的改進相結(jié)合，減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥，達到加快手術(shù)恢復(fù)、縮短住院時間、減少治療費用的目的［5］。近年FTS 應(yīng)用于肺癌腔鏡外科正逐步為臨床胸外科醫(yī)生所接受。本文研究了2011年6月至2014年6月我院及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科108 例老年肺癌患者的臨床資料，其中54 例老年肺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用FTS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2011年6月至2014年6月收治的108 例65 歲以上行VATS 肺切除術(shù)的肺癌患者，65～78歲，男72 例，女36 例。采用單盲隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組54 例。觀察組圍手術(shù)期應(yīng)用FTS 理念處理，對照組常規(guī)術(shù)前、術(shù)后管理。兩組患者術(shù)前胸部CT 提示肺部結(jié)節(jié)或腫塊，病灶直徑0.8～5.2 cm，術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或術(shù)中冰凍病理明確診斷為肺癌，排除嚴重心功能不全、明顯胸膜粘連、縱隔淋巴結(jié)明顯腫大或鈣化，術(shù)前臨床分期大于ⅢA期的患者，術(shù)前評估能通過微創(chuàng)完成手術(shù)。剔除因術(shù)中致密粘連或肺動脈損傷中轉(zhuǎn)開胸及術(shù)中根據(jù)情況改行全肺切除的患者。具體臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料情況的比較(±s)

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續(xù)表1

1.2 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均行健康宣教，告知其術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及注意事項，觀察組術(shù)前進行有效的咳嗽、咳痰及呼吸功能鍛煉［6］，對照組術(shù)前常規(guī)呼吸道準備。觀察組患者術(shù)前晚進流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h 飲糖鹽水300～500 ml;對照組術(shù)前常規(guī)禁食12 h，術(shù)前4 h 禁飲。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均使用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，均為全腔鏡單操作孔手術(shù)，切口長度3～6 cm(圖1)，術(shù)中過程見圖2～圖6(左上肺葉切除)。手術(shù)開始前留置尿管。觀察組注意術(shù)中保溫，使用手術(shù)床變溫毯，預(yù)先加溫輸注液體，使手術(shù)中患者的體溫保持在36℃左右，術(shù)中控制補液，總量不超過1 000 ml，當日限制補液(≤33 ml·kg-1·d-1);對照組不使用保溫措施，常規(guī)補液(＞33 ml·kg-1·d-1)，術(shù)后補液量約1 500 ml·d-1。兩組患者均行常規(guī)標準系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，上葉切除留置上、下各一根胸管，下葉切除留置下胸管一根。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者術(shù)后胸部疼痛的評價采用視覺模擬VAS 評分法［7］，觀察組患者術(shù)后前3 d 預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，對照組患者不預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物。兩組患者術(shù)后前3 天進行疼痛評分，每日上、下午在患者完全清醒的情況下各進行一次，以患者回憶的最痛時段的評分作為當日評分。根據(jù)疼痛評分結(jié)果，當VAS 評分≥4 分時肌注鹽酸哌替啶75～100 mg 鎮(zhèn)痛。

1.4.2 下床活動及飲食 觀察組患者術(shù)后當天清醒4 h 后即開始鼓勵下床、深呼吸、咳嗽，飲糖鹽水200～300 ml;術(shù)后第1 天拔除導(dǎo)尿管，下地行走，對照組術(shù)后第2～3 天拔除導(dǎo)尿管后才下床活動。觀察組術(shù)后前3 天補液量一般不超過500 ml·d-1，術(shù)后第1 天開放正常飲食，適當控制飲水量。對照組術(shù)后前3 天補液量一般不超過1 500 ml·d-1，第1 天開放半流飲食，飲水量不限制。

1.4.3 胸管拔除 觀察組患者拔管指征:胸腔閉式引流瓶中無漏氣，胸水量小于300 ml·d-1，且非血性、乳糜、膿性，胸片提示肺基本復(fù)張(＜10%肺壓縮)。對照組按傳統(tǒng)標準:胸腔閉式引流瓶中無漏氣、胸水量＜100 ml·d-1、胸片提示肺復(fù)張良好。

1.5 出院標準 拔除胸腔引流管、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。

1.6 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后前3 d VAS 評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后再次胸腔穿刺率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)美國疾病防治中心(US centers for disease control and prevention，CDC)手術(shù)患者并發(fā)癥的定義確定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、切除肺葉、術(shù)后病理類型、TNM 分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 術(shù)后情況 兩組均無手術(shù)死亡病例。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔穿刺率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者術(shù)后前3 d VAS 評分、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

圖1 腔鏡單操作孔(術(shù)后的切口)

圖2 打開上下肺裂，顯露葉間血管

圖3 離斷上葉肺靜脈

圖4 分離出上葉肺氣管

圖5 顯露上葉肺動脈分支

圖6 取出肺標本

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

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繼表2

3 討 論

VATS 肺癌根治術(shù)已成為美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American college of chest physicians，ACCP)肺癌治療指南中肺癌的標準手術(shù)方式，肺癌患者行VATS，明顯加快術(shù)后恢復(fù)。丹麥外科醫(yī)生Kehlet 2001年提出了FTS 的概念，并在多種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性［8-9］。國內(nèi)外許多學(xué)者在胃、甲狀腺、結(jié)直腸等手術(shù)中對其應(yīng)用的可行性與有效性進行了研究，并取得了滿意的效果［10-12］。FTS 理念在老年肺癌腔鏡外科中尚未廣泛應(yīng)用，本研究中，我們對隨機分配的108 例胸腔鏡手術(shù)老年肺癌患者分別施行FTS 與常規(guī)治療，通過術(shù)前宣教、口服補液、術(shù)中保溫、術(shù)中及術(shù)后限制補液量、術(shù)后早期下床活動、盡早拔除胸管、術(shù)后前3 d 預(yù)防性鎮(zhèn)痛等FTS 措施，結(jié)果表明FTS 可有效減少術(shù)后疼痛，縮短住院時間，減少治療費用。FTS 未增加患者術(shù)后切口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前宣教及有效的呼吸道準備是術(shù)后恢復(fù)過程中非常重要的因素。術(shù)前詳細宣教是使患者熟悉了解治療的每一步計劃。本研究向觀察組患者詳細說明治療的每一步計劃、所采取的措施，告訴患者手術(shù)前后一些淺顯易懂的知識，尤其要突出快速康復(fù)治療縮短住院時間、減少醫(yī)療費用、加快術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點，這樣可減輕患者緊張、焦慮、恐懼等情緒，降低對手術(shù)所造成的負面影響，利于建立患者對手術(shù)的信心。在術(shù)前飲食方面，有研究顯示，麻醉前2 h 進清流飲食非常安全，不會增加麻醉時反流所致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及對術(shù)后造成的不良影響［13］。本組資料顯示，觀察組患者在術(shù)前晚進流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h飲糖鹽水300～500 ml，對麻醉插管及手術(shù)并未造成明顯影響，表明術(shù)前2 h 清流質(zhì)飲食是安全的。而術(shù)前呼吸功能鍛煉可減少肺部并發(fā)癥［14］，充分的術(shù)前準備可加速術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)過程中，限制性補液利于患者術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)中、術(shù)后大量輸液維持理想血壓，會導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激抗利尿激素分泌增加，機體容易出現(xiàn)水鈉潴溜，大量輸液將加重心血管負擔(dān)，延緩術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，增加腸麻痹時間。此外，圍手術(shù)期靜脈補液會抑制兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌，可能導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫并引起肺部感染，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間［15-16］。因此限制補液對降低患者術(shù)后肺部感染具有積極意義，同時也利于改善氧合彌散、減少胸腔積液的產(chǎn)生，利于及早拔除胸腔引流管。本研究中觀察組患者于術(shù)日及術(shù)后前3 d 較嚴格地控制補液量，臨床未見水、電解質(zhì)循環(huán)失衡及代謝紊亂，術(shù)后恢復(fù)情況明顯改善。術(shù)中保溫也很重要，術(shù)中低溫可導(dǎo)致一系列不良后果［17］，如使術(shù)后切口感染率升高2～3 倍，增加術(shù)中失血量及術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，進而延緩患者的術(shù)后康復(fù)。本研究中，觀察組患者術(shù)中注意保溫，使用輸液加溫器加溫輸注液體，術(shù)中患者體溫保持在36℃左右，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后疼痛可引起很強的應(yīng)激反應(yīng)，興奮交感神經(jīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，造成血糖升高與負氮平衡，患者血壓升高、心動過速、心律失常，還會對呼吸產(chǎn)生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。因此，充分的預(yù)防性鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。鼓勵患者及早下床活動、不插或盡早拔除導(dǎo)尿管，這些措施的使用可促進患者盡早開始行走、深呼吸及用力咳嗽，利于加速血液循環(huán)，促使余肺盡早充分膨脹，減少肺不張及肺部感染的發(fā)生，同時也利于減少下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的產(chǎn)生。國內(nèi)外的一些研究支持在不影響手術(shù)效果、不增加并發(fā)癥發(fā)生的前提下盡早拔除胸腔引流管，可有效減輕術(shù)后疼痛，促進患者自主咳嗽、早日下床活動，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時間［18-20］。本研究中我們將觀察組的拔管指征從小于100 ml·d-1調(diào)整為300 ml·d-1，可觀察到術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次胸腔穿刺率并無明顯增加;因此我們認為無漏氣、胸水量小于300 ml·d-1且非血性、乳糜、膿性、胸片提示肺基本復(fù)張(＜10%肺壓縮)可成為術(shù)后胸管拔除的新標準。

本研究中觀察組在微創(chuàng)手術(shù)后應(yīng)用FTS 理念進行管理，在創(chuàng)傷減輕的基礎(chǔ)上盡早拔除胸管、降低疼痛發(fā)生、減少應(yīng)激反應(yīng)，使FTS 理念能發(fā)揮更大的效能。觀察組患者術(shù)后拔胸管時間、下床活動時間提前、術(shù)后住院時間縮短、術(shù)后前3 d VAS 評分及術(shù)后費用下降，因此，我們認為老年肺癌外科患者術(shù)后采用以VATS 為中心的FTS 理念管理，利于患者術(shù)后康復(fù)，可使患者的術(shù)后康復(fù)獲得最大化受益。

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