張安元，康世洲，吳涯昆

(1.重慶市榮昌縣人民醫(yī)院，重慶，402460;2.遂寧市中心醫(yī)院)

在我國(guó)，各種原因?qū)е碌母斡不颊呷藬?shù)眾多。肝硬化在失代償期主要表現(xiàn)為門靜脈高壓為主的系列臨床綜合征，而消化道出血及脾腫大、脾功能亢進(jìn)是門靜脈高壓的兩大嚴(yán)重并發(fā)癥。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(splenectomy and esophagogastric devascularization，SED)因具有阻斷上消化道出血效果確切、部分改善肝功能、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較低及同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血與脾功能亢進(jìn)的主要外科方法［1］。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者肝功、術(shù)后恢復(fù)影響較大。隨著近年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲刀、血管閉合切割系統(tǒng)(LigaSure)及腔內(nèi)直線切割閉合器(Endo-GIA)等腹腔鏡器械的應(yīng)用，逐漸出現(xiàn)手助腹腔鏡或完全腹腔鏡巨脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)的報(bào)道［2-6］。2013年1月至2014年7月我院為25 例肝硬化門靜脈高壓患者分別行完全腹腔鏡與開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)?，F(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年7月我們將25 例肝硬化門靜脈高壓患者隨機(jī)分為兩組，分別行完全腹腔鏡及開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)(手術(shù)方式的選擇術(shù)前均征得患者及家屬知情同意)。腹腔鏡組包括乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化2 例，酒精性肝硬化3 例，不明病因肝硬化1 例。術(shù)前有上消化道出血史12 例，胃鏡證實(shí)食管下段胃底靜脈重度曲張13 例。開腹組中乙肝后肝硬化7 例，酒精性肝硬化2 例，丙肝后肝硬化1 例，自身免疫性肝硬化1 例。術(shù)前有上消化道出血史9 例，胃鏡證實(shí)食管下段或胃底靜脈重度曲張8 例。兩組患者性別、年齡、合并癥、術(shù)前肝功能分級(jí)、脾臟大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較(±s)

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)CT 或穿刺活檢證實(shí)為肝硬化、門靜脈高壓癥;有上消化道出血史，胃鏡證實(shí)食管下段胃底靜脈重度曲張或紅色征;影像學(xué)檢查提示脾腫大，血常規(guī)WBC ＜3 ×109/L，PLT ＜50 ×109/L;肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)，或C 級(jí)經(jīng)治療恢復(fù)至A～B 級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病及合并癥，能耐受腹腔鏡或開腹手術(shù)。合并腫瘤、肝功能Child-Pugh 分級(jí)為C 級(jí)不易糾正、存在嚴(yán)重凝血功能障礙、有上腹部手術(shù)史或原發(fā)性腹膜炎病史視為手術(shù)禁忌證［7］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 (1)體位與操作孔的建立:患者氣管插管全身麻醉，左腰背部墊高、右斜臥位。于肚臍下緣切開皮膚穿刺10 mm Trocar，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，分別于左鎖骨中線、臍水平線上及劍突下2～3 cm 處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，于左腋前線、脾下極下方穿刺5 mm Trocar作助手輔助操作孔。主刀立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，手術(shù)時(shí)手術(shù)床右傾約30 度。(2)脾臟切除:牽引胃及大網(wǎng)膜，應(yīng)用超聲刀逐步離斷胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上方脾動(dòng)脈起始處分離脾動(dòng)脈主干，用4 號(hào)絲線雙重結(jié)扎或用Hem-o-lok 夾夾閉。自脾下極開始應(yīng)用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，切開覆蓋脾蒂的腹膜、分離二級(jí)脾蒂，Hem-o-lok夾夾閉增生曲張的血管并用超聲刀離斷，逐支分離出脾動(dòng)、靜脈(圖1)。左手用吸引器將脾臟向上頂，暴露脾膈韌帶后用超聲刀逐步離斷，往上分離出胃短血管后予以?shī)A閉、切斷。分離脾蒂周圍組織，直至脾蒂完全暴露，Endo-GIA 鉗夾脾蒂、切斷，至完全切除脾臟(圖2)。(3)賁門周圍血管離斷:離斷小網(wǎng)膜后，將胃向左上方牽拉，用超聲刀或Hem-o-lok 夾離斷胃左血管及其以上曲張靜脈，包括高位食管支、異位食管支、穿支靜脈和左膈下靜脈。離斷膈下食管前漿膜，分離至食管下段6～8 cm，逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷，注意離斷血管時(shí)緊貼胃壁且勿傷及漿膜。將脾臟裝入標(biāo)本袋，經(jīng)臍左側(cè)操作孔提出標(biāo)本袋前端，延長(zhǎng)切口至3～5 cm，用血管鉗和剪刀將脾剪成小塊后取出。重新建立氣腹，徹底沖洗腹、盆腔，檢查無(wú)出血后，脾窩放置24 號(hào)橡膠引流管1 根。

1.3.2 開腹組 取左肋緣下切口或左上腹反“L”形切口，常規(guī)方法行脾切除后再行賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天疼痛指數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):依照國(guó)際視覺模擬量化表，0～10 代表不同程度的疼痛。0 為無(wú)疼痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為劇痛［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用(±s)表示，行組間t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組1 例分離脾動(dòng)脈時(shí)脾靜脈損傷出血從而影響腹腔鏡操作視野，1 例用Endo-GIA 切割閉合一級(jí)脾蒂后切割閉合器無(wú)法松開，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，余12 例均于完全腹腔鏡下完成手術(shù)。開腹組按常規(guī)手術(shù)方法均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于開腹組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)后第1 天疼痛指數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間腹腔鏡組優(yōu)于開腹組;兩組術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、腹水、出血、胸腔積液、切口感染及門靜脈系統(tǒng)血栓等，并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。術(shù)后兩組均無(wú)因出血再次手術(shù)及死亡病例，術(shù)后第7 天復(fù)查血常規(guī)，WBC 均＞3×109/L，PLT ＞50 ×109/L。

圖1 超聲刀分離脾周韌帶

圖2 腔內(nèi)直線切割閉合器切斷脾蒂

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

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3 討 論

門靜脈高壓癥的是臨床常見癥狀，而肝硬化尤其肝炎后肝硬化是門靜脈高壓癥的高危因素［5，9］。肝硬化門靜脈高壓癥患者在失代償期通常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血、脾腫大、腹水、嘔血、黑便等癥狀，嚴(yán)重者可能因消化道大出血而死亡［10］。因此，對(duì)于治療門靜脈高壓癥，不僅要緩解臨床癥狀，更需要積極預(yù)防消化道出血。裘法祖院士于1981年首先在國(guó)內(nèi)提倡開展賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道出血，經(jīng)過(guò)30 多年的發(fā)展，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血、脾功能亢進(jìn)的主要外科方法［1，11］。但由于門靜脈高壓癥患者存在肝硬化基礎(chǔ)病變，術(shù)前肝功能較差，凝血機(jī)制障礙，而且后腹膜曲張血管壁薄、壓力高，因此傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者肝功、術(shù)后恢復(fù)影響較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高［12］。

由于肝硬化門靜脈高壓癥患者脾臟體積較大，且門奇靜脈交通支血管增生、迂曲導(dǎo)致腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥手術(shù)操作難度較大，門靜脈高壓癥也曾被歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)列為腹腔鏡脾切除術(shù)的相對(duì)禁忌證［4］。近年，隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡器械的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外較多微創(chuàng)中心逐漸開展了手助腹腔鏡及完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，并初步證明了其安全性、有效性［2-6，13］。

本研究為25 例肝硬化門靜脈高壓患者行完全腹腔鏡及開腹手術(shù)，通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，腸功能恢復(fù)及疼痛指數(shù)均優(yōu)于開腹組，也證實(shí)了完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是安全、可行且有效的。在開展此術(shù)式初期，還是會(huì)面臨較大的困難與風(fēng)險(xiǎn)。我們的初步體會(huì)是在圍手術(shù)期及術(shù)中操作方面需注意以下問(wèn)題:(1)病例的選擇:除滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的條件外，我們認(rèn)為脾臟大小對(duì)手術(shù)難度及成功影響較大。有學(xué)者認(rèn)為，完全腹腔鏡脾切除的脾臟長(zhǎng)徑應(yīng)＜22 cm［14］，但門靜脈高壓患者的脾臟大多數(shù)情況下體積均較大;也有學(xué)者認(rèn)為脾臟長(zhǎng)徑＜25 cm，或下極不超過(guò)臍水平、內(nèi)側(cè)不超過(guò)正中線時(shí)，行此手術(shù)是完全可行的。如果脾臟超過(guò)此范圍，則可能影響腹腔鏡Trocar 的置入及手術(shù)的操作［7，15］。(2)術(shù)中操作:眾所周知，此手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)及成功的關(guān)鍵為術(shù)中難以控制的出血。因此術(shù)中需特別注意動(dòng)作輕柔，一旦撕裂脾臟被膜、小靜脈或脾靜脈等造成出血時(shí)，手術(shù)視野會(huì)受到極大的影響。術(shù)中應(yīng)常規(guī)分離出脾動(dòng)脈并結(jié)扎，從而減少脾臟血流使脾臟縮小，利于脾臟的分離。分離脾蒂時(shí)，可采用一級(jí)脾蒂法與二級(jí)脾蒂法相結(jié)合，如二級(jí)脾蒂較細(xì)，可予以絲線結(jié)扎或Hem-o-lok 血管夾夾閉后逐漸離斷;當(dāng)脾蒂較粗大，分支結(jié)扎血管困難時(shí)可分離脾蒂后在遠(yuǎn)離胰尾、靠近脾門處用Endo-GIA 切割閉合離斷。但使用一級(jí)脾蒂法時(shí)需注意切割閉合器尖端一定要穿過(guò)脾蒂后方，且鉗夾處組織不得有絲線或血管夾等。本研究中腹腔鏡組1 例患者Endo-GIA 切割脾蒂后無(wú)法松開，中轉(zhuǎn)開腹后發(fā)現(xiàn)是脾蒂處有結(jié)扎分支血管的絲線卡入Endo-GIA 的釘倉(cāng)所致;(3)術(shù)野清晰時(shí)，仔細(xì)檢查有無(wú)副脾存在，有則一并切除;(4)預(yù)防并發(fā)癥:術(shù)后常見并發(fā)癥主要有發(fā)熱、腹水及門靜脈血栓等。除一般的術(shù)后治療外，術(shù)后第2 天我們開始在無(wú)明顯出血傾向的情況下常規(guī)使用低分子肝素鈣皮下注射3～5 d，復(fù)查血PLT＞300 ×109/L 時(shí)，開始口服抗凝劑，以預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生;術(shù)后早期糾正低蛋白血癥利于減少腹水的發(fā)生及切口的愈合。

總之，經(jīng)過(guò)選擇的肝硬化門靜脈高壓癥患者，完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)可有效治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血，改善脾功能亢進(jìn)癥狀，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在外科治療門脈高壓癥中是安全、可行、有效的，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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