高秀芹，肖建彪，曲利園，王曉麗，張栓良

·臨床研究·

家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者自我管理的效果評(píng)價(jià)

高秀芹，肖建彪，曲利園，王曉麗，張栓良

目的探討家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者自我管理的影響。方法選取2011年1月—2013年12月大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診病例中104例2型老年糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組53例和對(duì)照組51例。對(duì)照組開展糖尿病的常規(guī)社區(qū)管理，干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)。干預(yù)1年后，比較兩組患者隨訪前后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)及自我管理情況的變化。結(jié)果兩組干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，而干預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);干預(yù)組的自我管理行為總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，自我管理的飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥和足部護(hù)理5個(gè)項(xiàng)目在干預(yù)前后差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論對(duì)老年糖尿病患者提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，使患者的自我管理意識(shí)提高，自我管理的積極性和主動(dòng)性改善，能夠維持老年糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量，具有非常重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

家庭醫(yī)生式服務(wù);老年糖尿病;自我管理

高秀芹，肖建彪，曲利園，等．家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者自我管理的效果評(píng)價(jià)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):121-123．［www．syxnf．net］

Gao XQ，Xiao JB，Qu LY，et al．Self-management evaluation of the family doctor service for elderly patients with diabetes［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):121-123．

糖尿病是一種需治療的慢性終身性疾病，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展和居民生活水平的提高，在一系列脂肪攝入過(guò)多、活動(dòng)減少、酗酒、抽煙、生活壓力大等不良生活方式和環(huán)境的影響下，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)老年人(≥60歲)2007—2008年2型糖尿病的患病率為20．4%，老年人群已經(jīng)成為糖尿病防治的重點(diǎn)人群［1］。老年糖尿病患者在自我管理方面表現(xiàn)出諸多問(wèn)題，如藥物治療依從性差、飲食控制欠佳、血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)范、運(yùn)動(dòng)行為不當(dāng)、忽視足部護(hù)理、缺乏血糖異常的預(yù)防和急救措施知識(shí)等［2］。如何提高老年糖尿病患者的自我管理意識(shí)并監(jiān)測(cè)和治療并發(fā)癥是社區(qū)衛(wèi)生工作者普遍關(guān)心的問(wèn)題。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合的方式，對(duì)老年糖尿病患者的糖代謝指標(biāo)、體質(zhì)指數(shù)以及自我管理情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討家庭醫(yī)生式服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者自我管理的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象選取2011年1月—2013年12月大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的104例門診2型老年糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組53例和對(duì)照組51例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年人診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)意識(shí)清晰，可用語(yǔ)言表達(dá)或有閱讀能力，可與調(diào)查研究人員進(jìn)行無(wú)障礙溝通;(4)自愿參加，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;(2)既往有精神障礙疾病者;(3)有嚴(yán)重心、腦、腎、足、眼底及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥者。

1．2 研究工具

1．2．1 一般情況調(diào)查表調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、文化程度、體育鍛煉狀況、疾病的病程以及是否有并發(fā)癥等。

1．2．2 糖尿病患者自我管理行為量表(the summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA)根據(jù)Toobert等［3］2000年修訂后的問(wèn)卷制定，問(wèn)卷內(nèi)容涉及飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥、足部護(hù)理和吸煙6個(gè)方面，一共有11個(gè)條目。按照這些行為每周發(fā)生的天數(shù)，采用0～7分制進(jìn)行計(jì)分。標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/此項(xiàng)可能最高得分×100，60分以下為較差，60～80分為中等，80分以上為自我管理行為良好。

1．3 研究方法

1．3．1 對(duì)照組參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》(2011版)的標(biāo)準(zhǔn)，按照老年人健康管理和2型糖尿病患者健康管理的規(guī)范，實(shí)施常規(guī)管理1年。

1．3．2 干預(yù)組在對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)組實(shí)施1年的家庭醫(yī)生式服務(wù)，使患者能更好自我管理。患者自我管理的主體包括三個(gè)部分:(1)醫(yī)院方面:①簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)

協(xié)議書，建立健康檔案，對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行健康評(píng)估，內(nèi)容包括患者的文化背景、糖尿病基本防治知識(shí)和技能的掌握、對(duì)疾病治療的態(tài)度和信心等，發(fā)現(xiàn)患者存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素。②為患者制定本年度的自我管理目標(biāo)和管理計(jì)劃，實(shí)施健康管理;教授患者管理技巧，提供健康管理信息，幫助患者解決困難;跟蹤隨訪患者的自管狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以解決。③上門訪視。建立電話隨訪制度，安排家庭醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士定期上門訪視，可訪視內(nèi)容包括生活方式(包括飲食、運(yùn)動(dòng)的干預(yù))、進(jìn)行用藥指導(dǎo)、患者血糖的監(jiān)測(cè)和管理情況、低血糖的應(yīng)急處理、糖尿病足危害及對(duì)策等。上門訪視的頻率根據(jù)患者的身體狀況或需求調(diào)整。(2)患者個(gè)體方面:①實(shí)施個(gè)體干預(yù)活動(dòng)。為患者分別制定個(gè)性化的健教處方，包括飲食、鍛煉、不良生活習(xí)慣的改變、專業(yè)的心理咨詢、心理測(cè)評(píng)及治療。②動(dòng)機(jī)談話技術(shù)的應(yīng)用。進(jìn)行動(dòng)機(jī)談話技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)，培養(yǎng)健康教練，對(duì)患者采取一對(duì)一、面對(duì)面的方式進(jìn)行動(dòng)機(jī)談話，每次30 min，次數(shù)根據(jù)實(shí)際情況而定。談話內(nèi)容主要包括2型糖尿病的概念、規(guī)范化的飲食行為和運(yùn)動(dòng)行為、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和心理調(diào)節(jié)等。(3)患者的人際支持方面:①病友支持團(tuán)隊(duì)。將干預(yù)組的患者召集到一起，每月舉行座談會(huì)，病友之間相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容包括飲食運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)際開展、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的預(yù)防、遇到的困難及解決辦法等。②家庭成員支持。對(duì)干預(yù)組患者的家庭成員進(jìn)行培訓(xùn)，每月召開座談會(huì)，了解在家庭成員的監(jiān)督下，干預(yù)組患者是否能夠按時(shí)服藥、合理飲食運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖等情況。③發(fā)放“責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系卡”，實(shí)行醫(yī)患責(zé)任制。將參與本項(xiàng)目的醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行分組，每組的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)本組患者的健康教育和隨訪等相關(guān)工作，患者在遇到任何問(wèn)題的時(shí)候可以直接向責(zé)任醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行求助。

1．4 質(zhì)量控制統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員;研究對(duì)象簽知情同意書，使其充分了解研究目的和內(nèi)容等，提高依從性;專人負(fù)責(zé)調(diào)查表的回收，對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行邏輯校對(duì)和糾錯(cuò)，雙向錄入;標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)流程，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行復(fù)測(cè)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3．2建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入后采用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般情況比較對(duì)照組與干預(yù)組在年齡、性別、病程方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general situation between two groups

2．2 兩組患者干預(yù)前、后糖代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)比較干預(yù)前兩組患者在糖代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);而干預(yù)后兩組患者在糖代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

2．3 兩組患者干預(yù)前、后自我管理情況比較干預(yù)前兩組患者自我管理各條目評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，干預(yù)后兩組患者自我管理各條目評(píng)分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。

表2 兩組干預(yù)前、后糖代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of carbohydrate metabolism and BMI between two groups before and after the intervention

表2 兩組干預(yù)前、后糖代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison of carbohydrate metabolism and BMI between two groups before and after the intervention

干預(yù)后對(duì)照組5 1 7．61±1．09 7．63±1．33 10．92±1．56 9．78±2．58組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后餐后2 h血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后糖化血紅蛋白(%)干預(yù)前干預(yù)后體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)干預(yù)前5．90±1．29 6．10±1．10 25．88±3．54 26．10±2．53干預(yù)組53 7．76±1．08 5．79±1．35 10．64±1．74 8．12±1．54 6．10±1．37 5．40±1．01 27．45±3．77 24．80±2．27 t 0．705 6．999 0．863 2．008 0．766 3．382 2．187 2．760 P值0．483 0．000 0．390＜0．05 0．446 0．001 0．031 0．007值

表3 兩組患者干預(yù)前、后自我管理情況比較(±s，分)Table 3 Comparison of self-management situation between two groups before and after the intervention

表3 兩組患者干預(yù)前、后自我管理情況比較(±s，分)Table 3 Comparison of self-management situation between two groups before and after the intervention

干預(yù)后對(duì)照組51 63．50±15．27 62．23±17．42 41．59±6．43 42．43±7．76 7．44±2．15 7．21±2．32 63．47±7．24 63．85±7．23 33．36±5．34 34．34±7．63 40．92±7．63 41．組別例數(shù)飲食行為干預(yù)前干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)前干預(yù)后血糖監(jiān)測(cè)干預(yù)前干預(yù)后遵醫(yī)囑用藥干預(yù)前干預(yù)后足部護(hù)理干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前72±7．56干預(yù)組53 62．78±16．58 74．23±19．34 41．38±7．34 52．19±9．28 7．57±2．26 11．52±3．32 65．10±6．65 79．86±7．35 32．15±5．44 64．26±7．19 41．37±7．14 62．79±17．78 t 94 1．144 20．588 0．311 2．007 P值0．819 0．001 0．877 0．000 0．765＜0．05 0．234 0．00值0．230 3．321 0．155 5．807 0．300 2．007 1．196 11．1 0 0．255 0．000 0．757＜0．05

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活水平改善，生活方式和飲食習(xí)慣改變，糖尿病、代謝綜合征以及心腦血管疾病嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。老年糖尿病患者隨著年齡的增加，聽力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力下降，遵醫(yī)治療依從性差?；颊呓】底晕夜芾淼膶?shí)質(zhì)為患者發(fā)揮維護(hù)健康的自我效能，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者自己關(guān)注和管理自己疾病的慢性病自我管理過(guò)程。患者通過(guò)自我管理提高健康知識(shí)知曉率，可改善慢性病的控制情況。

有研究結(jié)果表明，規(guī)范的自我血糖監(jiān)測(cè)可以讓患者第一時(shí)間掌握自己的血糖情況，從而更好地遵從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物處方［4］。糖尿病患者通過(guò)加強(qiáng)自我行為的管理能夠提高其遵醫(yī)行為約10%，從而能夠使得患者糖化血紅蛋白降低約0．1%［5］。為患者制定個(gè)體化管理計(jì)劃，定期上門訪視，改善其自我管理的積極主動(dòng)性，提高其自我管理的水平，能夠有效地控制患者的血糖，防治并發(fā)癥發(fā)生。本項(xiàng)目經(jīng)1年的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組老年糖尿病患者的糖代謝指標(biāo)和體質(zhì)指數(shù)明顯改善，飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥和足部護(hù)理5個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施全面、規(guī)范化、個(gè)體化的家庭醫(yī)生式服務(wù)，能夠?qū)夏晏悄虿』颊咦晕夜芾懋a(chǎn)生良好的效果。

3．1 社區(qū)醫(yī)療工作者應(yīng)利用社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，為患者建立個(gè)體化的健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，增加患者防治知識(shí)，提高防治技能，制定個(gè)體化管理計(jì)劃，傳授患者管理技巧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者遇到的問(wèn)題并給予解決。通過(guò)社區(qū)醫(yī)院的努力，可以使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，養(yǎng)成科學(xué)合理的生活習(xí)慣和良好的遵醫(yī)行為，加強(qiáng)其積極主動(dòng)性，緩解心理壓力，可以達(dá)到控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥的目的。

3．2 每個(gè)患者的生活飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、心理狀況以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同。本研究著重于患者的個(gè)體化，針對(duì)不同個(gè)體制定個(gè)性化的健康教育處方。傳統(tǒng)的健康教育模式以授課形式為主，患者只能被動(dòng)接受健康教育指導(dǎo)，而其內(nèi)心需求和困難往往被忽視，因此患者常因內(nèi)在動(dòng)機(jī)缺乏導(dǎo)致不能自覺(jué)改變不良行為，由于自控性差、記憶力差、重視程度不足等種種因素造成依從性變差。很多患者掌握了不少糖尿病知識(shí)，但在行為改變上做得并不到位，難以在行為上有所突破改變，需要幫助才能將所學(xué)知識(shí)付諸于行動(dòng)，影響自我管理的效果。

本研究將動(dòng)機(jī)談話技術(shù)引入到家庭醫(yī)生式服務(wù)中，自我管理效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。動(dòng)機(jī)談話技術(shù)以患者為中心，進(jìn)行指導(dǎo)性咨詢，通過(guò)激發(fā)和化解患者的內(nèi)心矛盾，使患者發(fā)生行為改變。賈磊等［6］對(duì)試驗(yàn)組研究對(duì)象在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上開展動(dòng)機(jī)談話，研究結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)談話治療能夠明顯增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，顯著提高自我管理的水平和效率。動(dòng)機(jī)談話技術(shù)能夠緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)改變行為的信心。林蓓蕾等［7］對(duì)干預(yù)組實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組患者行為信心較對(duì)照組提高，50%患者行為處于高水平，而對(duì)照組僅為13．3%。另外，動(dòng)機(jī)談話技術(shù)能促使患者主動(dòng)改變行為，提高遵醫(yī)依從性。汪星等［8］采用動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，結(jié)合行為改變的跨理論模型，從而改變患者行為。研究結(jié)果表明動(dòng)機(jī)談話技術(shù)能促使自我管理行為的建立，從而控制血糖。本研究結(jié)果也表明，對(duì)老年糖尿病患者運(yùn)用動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，可以調(diào)動(dòng)其自我管理的積極主動(dòng)性，提高自我管理意識(shí)。

3．3 由于糖尿病治療的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，以及老年人患者自身存在的自控性差、記憶力差、對(duì)疾病重視程度不一等特點(diǎn)，糖尿病患者的治療和控制僅僅依靠患者一方的努力，很難達(dá)到預(yù)期的效果，這就需要責(zé)任醫(yī)護(hù)人員、患者家屬以及經(jīng)驗(yàn)豐富的病友支持團(tuán)隊(duì)共同的努力來(lái)實(shí)現(xiàn)。患者在實(shí)際自我管理的過(guò)程中，難免會(huì)遇到一些自己無(wú)法解決的思想理論上或生活上無(wú)法解決的困難，通過(guò)實(shí)行醫(yī)護(hù)人員責(zé)任制，在患者遇到困難的時(shí)候可以及時(shí)提供幫助，另外結(jié)合患者家屬的支持和鼓勵(lì)，在患者信心不足或者遺忘的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行提醒，能夠顯著改善患者自我管理的效果。此外，糖尿病患者病友具有相似的經(jīng)歷，通過(guò)病友間進(jìn)行成功自我管理經(jīng)驗(yàn)的交流，可以提高患者自信心，改善自我管理效能。綜上所述，糖尿病治療具有復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，良好的自我管理是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。我國(guó)衛(wèi)生資源不足，社區(qū)衛(wèi)生工作人員應(yīng)該立足社區(qū)，充分利用社區(qū)的資源。為糖尿病患者提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，可以充分調(diào)動(dòng)老年糖尿病患者進(jìn)行自我管理的積極主動(dòng)性，提高自我管理意識(shí)，改善健康行為，提高生存質(zhì)量，對(duì)維持老年糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性及減少并發(fā)癥有著重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

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R 587．1

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．040

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

100075北京市豐臺(tái)區(qū)大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

肖建彪，100075北京市豐臺(tái)區(qū)大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E-mail:xiaojianbiao@163．com