李從香

(云南省麗江市永勝縣人民醫(yī)院急診科 云南 永勝 674200)

處于晚期階段的各種肝病都會(huì)發(fā)展為肝硬化，病理特征是假小葉、再生結(jié)節(jié)與彌漫性肝纖維化，該病最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥就是上消化道出血，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，致死率較高［1］。許多不同方面的原因會(huì)導(dǎo)致肝硬化患者上消化道出血，當(dāng)病因不同時(shí)，治療方法也需要做出改變，所以為了成功搶救患者并使病死率降低應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血原因，以便制定相應(yīng)的治療方案。我院分析了200例肝硬化患者上消化道出血的原因，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2014年6月之間我院收治的200例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對(duì)象，均與診斷上消化道出血的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符合，且經(jīng)過(guò)B 超檢查、腹部CT 檢查、肝炎病毒學(xué)檢查、肝功能檢查以及臨床表現(xiàn)等確診。所有患者既往均有肝硬化病史，沒(méi)有消化性潰瘍等病史，其臨床癥狀均表現(xiàn)為程度不同的黑便或嘔血，另外一些患者出現(xiàn)乏力、頭昏、腹痛、腹脹等癥狀，一些患者有出汗、心悸、上腹部不適、伴黃疸等表現(xiàn)，出血時(shí)大多數(shù)患者的意識(shí)清楚，但個(gè)別患者呈昏迷或嗜睡狀態(tài)?；颊吣挲g24 ～74 歲，平均(48.4 ±3.8)歲;其中男性132例，女性68例;酒精性肝硬化7例，其余193例均為肝炎后肝硬化(包括丙型肝炎后肝硬化64例，乙型肝炎后肝硬化129例);肝功能Child －Pugh 分級(jí)情況為:C級(jí)66例，B 級(jí)76例，A 級(jí)58例。

1.2 方法

在患者出血后之內(nèi)的48h 為其進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，通常其出血量較大，尤其是并發(fā)失血性休克者，入院后臨床醫(yī)護(hù)人員需要首先給予有關(guān)的對(duì)癥治療措施，如補(bǔ)液、止血、輸血等，等待患者病情與生命體征逐漸平穩(wěn)后再開始胃鏡檢查。一部分患者采用三腔二囊管停止出血后或采用三腔二囊管無(wú)效，之后在胃鏡觀察下將管拔出，并在此時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，如果有必要，可以在內(nèi)鏡條件下采用相應(yīng)的止血措施進(jìn)行治療。

2.結(jié)果

2.1 患者的臨床表現(xiàn)情況

經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，本次研究中患者的食道胃底靜脈曲張程度為Ⅰ度曲張21例，Ⅱ度曲張39例，Ⅲ度曲張140例。其中19例表現(xiàn)為合并急性胃黏膜病變，31例表現(xiàn)為門脈高壓性胃病，19例表現(xiàn)為十二指腸潰瘍，23例表現(xiàn)為胃潰瘍。

2.2 患者的出血原因分析

本次研究中鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶的患者共174例，達(dá)到87.0%的陽(yáng)性率，出血灶主要表現(xiàn)為血痂、白色血栓或新鮮出血。其中32.0%的患者為非食道胃底靜脈曲張破裂出血，共64例，68.0%的患者為靜脈曲張破裂出血，共136例。在非靜脈曲張破裂原因?qū)е鲁鲅幕颊咧校?.5%為急性胃黏膜病變引起的出血，共19例，10.0%的患者為消化性潰瘍引起的出血，共20例，其中9例為十二指腸潰瘍引起的出血，11例為胃潰瘍引起的出血，其余25例患者的出血部位不明確。

3.討論

導(dǎo)致肝硬化患者死亡的原因主要是消化道出血，尤其是急性上消化道出血，該病不僅發(fā)病較急，而且病情兇險(xiǎn)［2］。發(fā)病后患者會(huì)表現(xiàn)出程度不同的黑便或嘔血，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力、頭昏、腹痛、腹脹等癥狀，一些患者有出汗、心悸、上腹部不適、伴黃疸等表現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致患者呈昏迷狀態(tài)。如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施搶救，該病是可以治療的，當(dāng)然最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是發(fā)現(xiàn)出血原因［3］。

本次研究結(jié)果顯示，鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶的患者共174例，達(dá)到87.0%的陽(yáng)性率，出血灶主要表現(xiàn)為血痂、白色血栓或新鮮出血。32.0%的患者為非食道胃底靜脈曲張破裂出血，包括消化性潰瘍出血20例(9例為十二指腸潰瘍出血，11例為胃潰瘍出血)，急性胃黏膜病變出血19例，出血部位不明者25例，其余68.0%的患者為靜脈曲張破裂出血。該病的發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)因素:①患者的胃黏膜中有經(jīng)血液傳播而來(lái)的乙型肝炎病毒，直接損害了胃黏膜，其血管內(nèi)皮細(xì)胞中有抗原抗體復(fù)合物沉淀，導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，使胃黏膜屏障被破壞，引起胃黏膜損傷;②患者因門脈高壓而導(dǎo)致胃壁靜脈血與周圍靜脈血相比pH 值較低，引起局部酸中毒;③由于建立側(cè)支循環(huán)與肝功能在肝硬化代償時(shí)嚴(yán)重收拾，導(dǎo)致一些有毒物質(zhì)在血液中沒(méi)有被肝臟代謝解毒就參與了體內(nèi)循環(huán);④胃腸道黏膜因門脈高壓而處于淤血狀態(tài)，胃、食管的微循環(huán)存在障礙，出現(xiàn)低氧缺血的情況，降低了粘膜修復(fù)能力，可引起潰瘍和糜爛癥狀。在臨床上應(yīng)對(duì)上述幾點(diǎn)因素加以重視，避免由于發(fā)現(xiàn)過(guò)晚而導(dǎo)致患者死亡。

總而言之，食管胃底靜脈曲張破裂是導(dǎo)致肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的主要原因，其他原因中比較重要的還包括消化性潰瘍與門脈高壓性胃?。?］。因此若發(fā)現(xiàn)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血時(shí)，應(yīng)全面考慮任何可能的出血原因，不可直接將原因確診為食管胃底靜脈曲張破裂，避免因盲目的治療措施而加重患者病情［5］。在臨床上應(yīng)注意觀察肝硬化患者是否存在門脈高壓，胃黏膜潰瘍、糜爛，局部酸中毒，胃黏膜損傷等現(xiàn)象，從而盡早發(fā)現(xiàn)上消化道出血的征兆，及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，并采取有針對(duì)性的治療措施，提高患者的生存率。

［1］ 王明俊，潘裕國(guó)，衛(wèi)智強(qiáng)，等.肝硬化上消化道出血原因與發(fā)生時(shí)間相關(guān)性分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(20):141 －142.

［2］ 王雪媛，付福山，楊麗.老年與中青年患者肝硬化上消化道出血臨床特點(diǎn)分析［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，29(01):44 －45.

［3］ 王玉文，牛艷萍，康富標(biāo).肝硬化上消化道出血300例誘因分析及護(hù)理干預(yù)效果觀察［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(08):111 －113.

［4］ 費(fèi)素娟，劉連生，陳劍群，等.肝硬化患者上消化道出血病因分析及血清Hp 抗體的定量檢測(cè)［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，(06):57－59.

［5］ 張明亮，鐘大志，歐雙鳳，等.肝硬化門脈高壓癥患者上消化道出血原因分析及處理［J］.衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，(06):596－597.