秦陽 李書彥

(河北省青縣人民醫(yī)院 河北 青縣 062650)

結(jié)核性滲出性胸膜炎在呼吸科仍然常見，因胸腔積液中含有大量纖維蛋白，若患病初期得不到及時診治，導(dǎo)致胸膜發(fā)生包裹，胸水多房分隔，使得胸水不易吸收及造成胸膜肥厚，可直接影響患者的肺功能［1］。我們自2000年以來，對胸水多房分隔的患者通過胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將資料總結(jié)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 共總結(jié)30例患者，均為結(jié)核性滲出性胸膜炎，并且為單側(cè)，個別病例有肺內(nèi)結(jié)核。均為經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管引流，因胸水多房分隔，不能繼續(xù)引流。年齡17～73歲，平均47歲，其中男18例，女12例。診斷多為臨床診斷，診斷依據(jù):有發(fā)熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽或伴胸悶、憋氣、喘息、胸痛癥狀，并有胸腔積液體征，胸腔B超或X線或胸部CT證實(shí)有胸腔積液，可合并或不合并其他部位結(jié)核病灶，胸水化驗(yàn)檢查符合滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，血沉增快，胸水ADA增高，PPD試驗(yàn)陽性，或痰菌(+)，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療癥狀改善，胸腔積液明顯減少或吸收。

1.2 治療方法所有患者均給予常規(guī)強(qiáng)化抗結(jié)核(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素)治療，及對癥支持等綜合治療外，并常規(guī)應(yīng)中心靜脈導(dǎo)管引流胸水，患者取椅上坐位或床上坐位，均經(jīng)超定位，常規(guī)胸腔穿刺，并放置中心靜脈導(dǎo)管，我們一般不擴(kuò)孔，導(dǎo)管進(jìn)入胸腔約5厘米左右，外接三通，及與閉式引流袋相接［2］，讓胸腔積液自然流出，因胸水不能繼續(xù)引流，超聲提示胸水有多房分隔，給予胸腔內(nèi)注入尿激酶，方法為:生理鹽水10毫升，加尿激酶25萬單位、地塞米松5～10毫克，注入胸腔后關(guān)閉引流管，24小時后打開引流管［3］，引流后再行超聲檢查，如胸水引流仍不徹底則需要反復(fù)胸腔內(nèi)注射尿激酶。

2.結(jié)果

30例患者經(jīng)1～4次胸腔內(nèi)注射尿激酶后，胸水基本完全引流，全部患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，然后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

3.護(hù)理體會

3.1 置管前心理護(hù)理向病人及家屬簡單介紹中心靜脈導(dǎo)管引流的優(yōu)點(diǎn)、方法、及如何配合，解除病人的緊張情緒，消除病人的恐懼心理，使其以良好的心態(tài)積極配合治療，對仍緊張者可給予鎮(zhèn)靜劑，對咳嗽較劇烈者給予鎮(zhèn)咳藥。

3.2 穿刺時護(hù)理術(shù)前做好穿刺部位皮膚清潔，囑患者排空大小便，以保證置管過程能順利進(jìn)行，術(shù)中囑病人保持體位，盡量避免咳嗽，需要咳嗽時暗示或告訴醫(yī)生，操作中注意觀察病人的面色、表情、脈搏變化，如出現(xiàn)胸膜反應(yīng)則暫停操作，穿刺完畢后，局部膠布固定，將引流袋妥善固定于床旁，注意控制引流速度及留取標(biāo)本化驗(yàn)。

3.3 術(shù)后護(hù)理術(shù)后囑病人活動及換衣服時避免導(dǎo)管脫落，一般不影響患者活動，適當(dāng)活動有利于胸水流出，注意保持局部皮膚及敷貼清潔、干燥，注意導(dǎo)管周圍定時碘伏消毒及更換敷料，注意觀察及記錄引流液的的顏色及量，引流速度不超過50mL/min［4］，我們是每次引流胸水500～1000毫升，每4～6小時引流一次，直至胸水完全引流。引流過程中注意觀察病人的病情變化，如果出現(xiàn)咳嗽加重，胸悶、憋氣，胸痛等則暫時停止引流，給予對癥處理。

3.4 胸腔內(nèi)注射藥物護(hù)理胸腔內(nèi)注射尿激酶可引起發(fā)熱，所以同時加用地塞米松，以減少發(fā)熱反應(yīng)，注射藥物時為避免藥物流入引流袋，需要提前夾閉引流袋的管路，藥物注射完畢后關(guān)閉三通。操作中注意消毒，避免感染。

3.5 飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持胸腔積液病人多因攝入不足和引流積液后造成蛋白質(zhì)丟失，飲食方面給予食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，另外，多吃新鮮水果、蔬菜。

4.討論

結(jié)核性胸腔積液滲出液，蛋白質(zhì)含量高，在胸腔內(nèi)存在時間過長，則纖維蛋白在胸水中形成多房分隔，影響胸水的引流，我們采用胸腔內(nèi)置入經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管引流方法，并同時胸腔內(nèi)應(yīng)用尿激酶，尿激酶為溶栓劑，常用于心肌梗死及肺栓塞的病人，是一種蛋白水解酶，能非特異性將纖溶酶原激活成纖溶酶，可降解胸液中的纖維蛋白，裂解纖維分隔，從而降低胸腔積液的粘稠性，利于胸膜腔積液充分引流［1］。此結(jié)果也得以證實(shí)。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡早應(yīng)用尿激酶，一旦發(fā)現(xiàn)胸水多方分隔，引流不暢，則及時胸腔內(nèi)注射尿激酶，每日注射一次，直至胸水能夠完全引流。采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔注入尿激酶輔助治療結(jié)核性胸膜炎，可減少胸穿次數(shù)，便于徹底抽盡胸腔積液，具有簡便、安全、創(chuàng)傷小、等優(yōu)點(diǎn)。并且可經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入藥物，避免了反復(fù)穿刺，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減輕了護(hù)理人員的工作量［5］。值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］謝斯蕓，彭信平.中心靜脈導(dǎo)管配合胸腔注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(16):56－57.

［2］張海燕，李夢杰，秦麗潔.心包積液并左胸腔積液心包積液引流的護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2009，14(10):153 －154.

［3］李書彥，秦陽，李夢杰，等.急性膿胸11例內(nèi)科序貫治療及護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(14):156.

［4］印紅蘭，李網(wǎng)娣，陳小紅.中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置后的護(hù)理風(fēng)險干預(yù)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(12):36 －38.

［5］夏建宏，張安杰.中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(12)下旬版:3324 －3325.