余莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 浙江杭州 310003)

甲狀腺術(shù)后全喉切除術(shù)后的護(hù)理

余莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 浙江杭州 310003)

目的：探討甲狀腺術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)至喉部予患者全喉切除后的護(hù)理。方法：對(duì)于我科一例甲狀腺術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)并予全喉切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：患者經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，恢復(fù)良好出院。

全喉切除;導(dǎo)管;護(hù)理

全喉切除必然導(dǎo)致喉功能喪失，從而給患者的生活帶來(lái)極大困難和不便，因此術(shù)后精心護(hù)理對(duì)促進(jìn)傷口愈合及身體健康，提高患者戰(zhàn)勝困難的勇氣和生存質(zhì)量具有重要意義［1］。

1.臨床資料

患者，女性，74歲，患者2年前因活動(dòng)后或平臥時(shí)有胸悶氣急，夜間睡眠時(shí)有痰鳴音，伴有頸部阻塞感，伴有咳嗽咳痰，本院PET-CT示：甲狀腺術(shù)后，左側(cè)甲狀腺區(qū)見塊狀軟組織密度影，向上生長(zhǎng)至喉部下方，病變侵及主氣管壁，受壓氣管變窄，并侵及相鄰左側(cè)環(huán)狀軟骨，提示惡性病灶，考慮雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。2011年12月9日本院甲狀腺活檢示：(左側(cè)甲狀腺近峽部穿刺活檢)甲狀腺濾泡性腺瘤首先考慮，但穿刺標(biāo)本無(wú)法判斷有無(wú)包膜及血管侵犯，故良惡性無(wú)法判定。于2011年12月21日在局麻下行"氣管切開術(shù)+頸部新生物活檢術(shù)"，2012年1月12日在全麻下行"胸腔鏡輔助下殘余甲狀腺全切除術(shù)"，術(shù)后恢復(fù)好，并2013年4月和2013 年7月先后于省人民醫(yī)院行2次碘131治療。半年前，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)氣道內(nèi)出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予止血，抗炎等治療后無(wú)明顯出血，2014 年5月21日患者再次出現(xiàn)氣道內(nèi)出血，色鮮紅，量較多，于我院急診科予止血、抗炎及對(duì)癥治療，一度止血，5月23日再次出血，性狀同前，為行進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我科。入科時(shí)患者咳少量白色粘痰，偶帶血絲，能自行咳出，無(wú)法言語(yǔ)，無(wú)胸悶、氣急不適，家屬陪護(hù)，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，于5月27日在全麻下行"全喉切除氣管造瘺術(shù)+氣管腫瘤切除術(shù)+甲狀腺腫瘤切除術(shù)+負(fù)壓引流術(shù)"，術(shù)后予轉(zhuǎn)至ICU密切觀察生命體征，于5月29日轉(zhuǎn)回我可繼續(xù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)胸悶、氣急不適，氣切處予氧氣面罩持續(xù)霧化，頸部傷口少量淡血性滲液，兩根頸部傷口引流管固定妥當(dāng)，胃管深度55cm，固定妥當(dāng)，予夾閉，導(dǎo)尿管暢，尿色清，家屬陪護(hù)。6月1日拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。6月5日拔除兩根頸部傷口引流管，氣切處套管更換為金屬套管。6月13日更換金屬套管，拔除胃管，患者出院，進(jìn)食2量半流質(zhì)/餐，無(wú)發(fā)熱、頸部腫脹，無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳等不適，情緒穩(wěn)定。

2.術(shù)后宣教

2.1 術(shù)后6小時(shí)后取低半臥位，以利于患者呼吸和減輕水腫，次日在病情允許的情況下，可取坐位或站立位，注意防止頭部后仰，患者起床或者翻身時(shí)用手托著頸部，以減輕疼痛，減少出血。

2.2 病情允許的情況下，早期下床活動(dòng)，利于咳嗽、排痰，增加腸蠕動(dòng)。

2.3 保持口腔衛(wèi)生，用1：5000的呋南西林液漱口，4次/日。

2.4 及時(shí)吐出口腔內(nèi)分泌物，術(shù)后1-2周盡量不做吞咽動(dòng)作，以免牽拉、污染傷口，引起出血或咽瘺。

2.5 正確檫痰的方法：套管口的痰液，用干凈的餐巾紙卷成香煙狀，貼在管口邊緣，邊旋邊卷。勿將餐巾紙插入套管內(nèi)，以免污染套管。套管周圍的痰液及時(shí)檫凈，以免皮膚感染。在操作時(shí)，手中不能握著物品如硬幣、花生、瓜子、紙屑等，以防跌進(jìn)套管，導(dǎo)致氣道異物或窒息。

2.6 頸部引流管固定好，保持負(fù)壓引流通暢，防止在翻身、活動(dòng)時(shí)扭曲或壓迫引流管。

2.7 病情觀察指導(dǎo)

(1)家屬如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、氣促、煩躁等，立即通知醫(yī)護(hù)人員。

(2)觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)氣管切開處出血、頸部腫脹等立即通知立即通知醫(yī)護(hù)人員。

3.氣道護(hù)理

3.1 全喉切除病人術(shù)后呼吸途徑發(fā)生改變，呼吸通過(guò)喉造瘺口。

3.2 向患者講解保持頸部喉造瘺口通暢，防止棉被等堵塞造瘺口，引起通氣不暢。

3.3 氣管套管固定牢固、松緊度容納一指，如發(fā)現(xiàn)套管松動(dòng)、滑出、頸部腫脹明顯應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。

3.4 及時(shí)檫凈套管周圍的痰液，以免皮膚、傷口感染。

3.5 配合護(hù)士吸痰，及時(shí)清楚氣道內(nèi)的分泌物，以免肺部感染或形成痰痂引起呼吸困難。

4.留置胃管后宣教

(1)向患者及其家屬介紹鼻胃管的重要性，留置胃管時(shí)間一般在10 ～15天，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。留置胃管后有咽部不適等，若有其他不適，應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，不能擅自將鼻胃管拔除。(2)鼻飼前后30分鐘應(yīng)停止治療操作。(3)每次患者需要鼻飼應(yīng)告知護(hù)士，由護(hù)士負(fù)責(zé)灌鼻飼液，鼻飼量200ml左右，間隔時(shí)間2小時(shí)，具體根據(jù)患者的胃口調(diào)整，以鼻飼后患者胃部無(wú)不適為原則。鼻飼液溫度38～40℃左右，不可過(guò)冷或過(guò)熱。鼻飼后必須抽30毫升溫開水沖洗鼻胃管以保持干凈(4)鼻飼液可選用米粉、牛奶、菜湯及果汁等流質(zhì)，或廠家生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)配置合理的瓶裝流質(zhì)。(5)留置鼻胃管后不能由口進(jìn)食，應(yīng)經(jīng)常漱口保持口腔清潔，可配合使用專用漱口液，漱口方法：刷牙前后或需要使用時(shí)，漱口液每次15ml，強(qiáng)力漱口1分鐘，每天至少2次。(6)長(zhǎng)期留置胃管后會(huì)有腹脹、便秘、呃逆、反流等不適。

5.飲食宣教

5.1 全喉切除病人14d左右拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食，喉部分切除病人7d -10d拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。從半流質(zhì)過(guò)度到普食。選擇高能量、高蛋白、高維生素清淡的食物。

5.2 鼻飼注意事項(xiàng)：

(1)胃管固定牢固，不能自行拔除，如有松動(dòng)通知護(hù)士。

(2)間隔2h-3h由護(hù)士灌注一次，灌注后如有腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，立即通知醫(yī)護(hù)人員。

(3)根據(jù)病人的飲食習(xí)慣，協(xié)助護(hù)士配好牛奶、米粉、果汁、蛋白粉、魚肉湯等，食物保持新鮮［2］。

(4)灌注前要吸凈痰液，以免灌注后因吸痰而引起嘔吐。

(5)灌注后病人臥床休息1h，取半臥位或坐位，以免食物返流。

6.咽瘺宣教

咽瘺見于全喉切除病人，常發(fā)生于病人進(jìn)口進(jìn)食后，臨床表現(xiàn)為進(jìn)口進(jìn)食后2d-3d后，病人出現(xiàn)發(fā)熱、頸部紅腫等。

病人需配合的工作：

6.1 配合醫(yī)生做好換藥工作。

6.2 配合使用紅外線照射，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

6.3 配合使用抗生素。

6.4 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)傷口的愈合。

6.5 延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，以免食物對(duì)傷口的刺激。

6.6 及時(shí)吐出口內(nèi)分泌物，勿做吞咽，以免牽拉傷口或污染傷口。

6.7 必要時(shí)行皮瓣修復(fù)咽瘺術(shù)。

7.出院宣教

7.1 飲食宣教：予高維生素、高熱量、高蛋白易消化的清淡、新鮮飲食，忌辛辣、刺激性食物，禁煙、酒。

7.2 活動(dòng)與休息：適當(dāng)活動(dòng)，防止疲勞，保證充足的睡眠，提高抵抗力。

7.3 氣道護(hù)理

(1)喉套管固定牢固，松緊度能容納一指。

(2)喉套管每天更換1次，氣管墊每天更換1-2次。

(3)喉套管煮沸消毒：用小毛刷刷凈套管內(nèi)的分泌物，放入不銹剛鍋內(nèi)，水浸滿套管，待水沸騰后，繼續(xù)煮沸30分鐘，取出晾干。

(4)及時(shí)清除套管內(nèi)的痰液，如痰液粘稠，可使用痰稀釋液，以利于痰液的咳出，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。如出現(xiàn)痰塊，提示氣道濕化不夠，可增加痰稀釋液的滴入，同時(shí)保持室內(nèi)溫、濕度的適宜，避免痰塊堵塞氣道。

(5)套管內(nèi)滴痰稀釋液的方法：將藥液沿氣管套管壁輕輕滴入，每2h一次，每次1ml-2ml。

(6)可制做薄型的小口罩，病人在外出期間罩著喉套管，以防灰塵、異物吸入，也可防止冷空氣刺激引起咳嗽。

(7)觀察分泌物的性質(zhì)，如痰中帶血或其觀、痰呈膿性、頻繁咳嗽、發(fā)熱應(yīng)到醫(yī)院就醫(yī)，以防下呼吸道感染。

(8)每天對(duì)照鏡子檢查套管周圍的皮膚，可涂金霉素眼藥膏保護(hù)皮膚。

(9)正確檫痰(見術(shù)后宣教)。

7.4 學(xué)會(huì)頸部淋巴結(jié)自檢，如發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大或包塊、吞咽困難、呼吸不暢、喉造瘺口周圍隆起等及時(shí)就醫(yī)［3］。

7.5 建立自我保護(hù)意思：不游泳，淋浴時(shí)嚴(yán)防水進(jìn)入氣道、嚴(yán)防異物掉入氣道內(nèi)、少到人多空氣渾濁的地方。

7.6 遵醫(yī)囑發(fā)音訓(xùn)練。

7.7 遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

7.8 建立信心，參加社交，選擇合適的工作，提高生活質(zhì)量。

［1］陳丹，全喉切除手術(shù)的護(hù)理體會(huì)〔J〕：西南軍醫(yī);2009年04期

［2］顧景范，杜壽玢，査良錠，等：現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)〔M〕：北京：科學(xué)出版社;2003，484-493

［3］蘇素，氣管切開病人胃管的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，2003，15(1)：16.

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1009-6019(2015)03-0241-02