李云芳

(山西省臨汾市襄汾縣人民醫(yī)院 山西臨汾 041500)

顱腦損傷昏迷病人鼻飼的護(hù)理

李云芳

(山西省臨汾市襄汾縣人民醫(yī)院 山西臨汾 041500)

目的：觀察顱腦損傷昏迷病人鼻飼的護(hù)理效果。方法：采取鼻胃管分次灌注法。結(jié)果：采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。結(jié)論：有效的護(hù)理措施可減輕顱腦損傷昏迷患者鼻飼的并發(fā)癥，是經(jīng)濟(jì)、安全、方便、有效的方法。

顱腦損傷;昏迷;鼻飼;護(hù)理

顱腦損傷昏迷患者，常因昏迷時(shí)間長(zhǎng)不能進(jìn)食，能量消耗增加，蛋白分解代謝加快，為保證病人合理營(yíng)養(yǎng)，維持水及電解質(zhì)平衡穩(wěn)定，常需留置胃管，因此，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視，鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要方式之一。為預(yù)防鼻飼飲食并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)鼻飼病人的護(hù)理，促進(jìn)疾病的愈合。

1.資料與方法

1.1 一般資料，我科于2012年1月--2013年12月共收治顱腦損傷昏迷患者69例，其中男性51例，女性18例，年齡23--75歲，高血壓腦出血54例，重型顱腦損傷15例，其中去骨瓣減壓血腫清除術(shù)38例，鉆孔引流術(shù)31例。所有患者均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，均采用鼻飼飲食。

1.2 飲食形式均采用普通流質(zhì)飲食，如米粥、稀飯、牛奶、排骨湯、雞湯、魚湯、果汁、瘦肉泥、菜泥、爛飯等，加入適量的植物油、食鹽，加工配制成流質(zhì)食物，經(jīng)濟(jì)方便，富含纖維素、維生素。

1.3 方法

1.3.1 留置胃管的時(shí)間及方法

為了維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡，保障足夠營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑在發(fā)病后24h-72h內(nèi)留置胃管。選擇型號(hào)適宜的硅膠胃管，常規(guī)插入胃管的長(zhǎng)度為45cm-55cm，通常鼻飼管頂端有2-3個(gè)側(cè)孔，第2，3個(gè)側(cè)孔距頂端的距離分別為5cm和10cm，為保證鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃部。另增加插管的長(zhǎng)度，插管時(shí)需插深4cm-8cm使胃管接近幽門，可減少反流［1］。患者平臥或頸下墊一軟枕，從一側(cè)鼻孔輕輕插入16cm-18cm，感覺(jué)阻力增加時(shí)，由輔助者托起頭部，使下頜盡量貼近胸骨柄，加大咽部食道弧度，緩緩插入胃內(nèi)，并檢查鼻飼管是否盤旋在口腔，插管順利，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，固定胃管并做好標(biāo)記。證明胃管在胃內(nèi)的方法：(1)能夠從胃管內(nèi)抽出胃液;(2)將聽診器放置患者胃部，用注射器向胃內(nèi)注入空氣，可以聽到氣過(guò)水聲，證明胃管在胃內(nèi);(3)把胃管放入水碗內(nèi)，無(wú)氣泡溢出。

1.3.2 鼻飼方法

采用注射器分次灌注法。首次鼻飼從小劑量開始，并采用易消化流食，根據(jù)消化情況逐漸增加鼻飼量，2h-3h灌注200ml-350ml，每日總量1500ml-2200ml，或遵醫(yī)囑流質(zhì)飲食，緩慢注入。鼻飼飲食接近體溫，約38 oc-40oc，每次管飼后用30ml溫開水沖洗鼻飼管，以防胃管中食物殘留腐敗，發(fā)酵或堵塞。在兩次鼻飼之間補(bǔ)充果汁或水分150ml-300ml。

2.護(hù)理

2.1 對(duì)患者家屬的健康教育及心理護(hù)理

顱腦損傷患者病情危重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，因此家屬承擔(dān)了主要照顧患者的責(zé)任。應(yīng)告訴家屬，對(duì)患者的治療與護(hù)理不單純是醫(yī)生和護(hù)士的責(zé)任，家屬的支持對(duì)患者的康復(fù)有著舉足輕重的作用，我們要想取得家屬的參與必須要和他們進(jìn)行有效的溝通。要向他們?cè)敿?xì)介紹，顱腦損傷患者很少有在短期內(nèi)也就是在住院期間能夠清醒的，家屬如果沒(méi)有掌握相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，這些病人在出院之后很可能就會(huì)死于并發(fā)癥。留置鼻飼管的原因是由于患者昏迷不能自主進(jìn)食、水和藥物，鼻飼飲食是為了保證患者能攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量及治療中所需要服用的藥物，不會(huì)給病人帶來(lái)任何痛苦，家屬也易于接受。

2.2 鼻飼前后護(hù)理

鼻飼前給予翻身、叩背，抬高床頭，必要時(shí)吸痰;鼻飼前確保胃管在胃內(nèi)，并抽吸胃內(nèi)殘留液，觀察病人吸收情況及殘留液的量、顏色，提供疾病信息。鼻飼后維持原臥位30分鐘，防止食物反流。每次鼻飼后應(yīng)以20ml -30ml溫開水沖洗胃管，避免食物積存在管腔內(nèi)變質(zhì)引起胃腸炎，保證喂養(yǎng)管道通暢，以防堵塞。注射器用完后應(yīng)立即用溫開水沖洗干凈后放置在一次性保鮮袋里備用，使用前再次用溫開水沖洗，每天更換。灌注的食物必須保證新鮮。

2.3 停用鼻飼的時(shí)間

當(dāng)病人病情開始恢復(fù)，吞咽反射開始恢復(fù)后，即可帶鼻飼管從口腔中練習(xí)進(jìn)食，開始時(shí)先喂不宜嗆咳的食物，如香蕉、蛋糕、饅頭，不足部分從鼻飼管中注入，以后隨著吞咽功能和病人意識(shí)的逐漸好轉(zhuǎn)，喂食的量和種類逐漸增加，至完全能從口腔喂食且能保證每日所需營(yíng)養(yǎng)后，方可拔除鼻飼管。

2.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

2.4.1 惡心、嘔吐的護(hù)理

惡心、嘔吐常因胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起，易于顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高混淆。護(hù)理措施：減慢鼻飼管輸注流食的速度，鼻飼量以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過(guò)渡到常量2000ml左右，分4-6次平均輸注，每次持續(xù)30-60分鐘，溶液溫度保持在38oc-40oc可減少對(duì)胃腸的刺激。同時(shí)對(duì)因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。

2.4.2 腹瀉的護(hù)理

發(fā)生腹瀉的原因：(1)大量使用抗生素造成腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染;(2)注入液體過(guò)多，引起消化不良;(3)溶液中含脂肪過(guò)多，引起脂性腹瀉;(4)溶液溫度過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)加快;(5)灌注環(huán)節(jié)被污染。護(hù)理措施：(1)觀察并記錄糞便的性質(zhì)、顏色、量及次數(shù)，留取標(biāo)本送檢; (2)對(duì)因處理，合理使用抗生素，注入液體應(yīng)適量，減少鼻飼量及脂肪攝入量，保持溶液溫度38oc-400c，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，鼻飼飲食的配置過(guò)程中嚴(yán)防污染，必要時(shí)暫停鼻飼;(3)對(duì)腹瀉原因進(jìn)行評(píng)估，防止遺漏潛在的胃腸道疾病;(4)保持肛門周圍皮膚清潔干燥，防止肛周皮膚炎癥;(5)如出現(xiàn)脫水癥狀可按醫(yī)囑補(bǔ)液。

2.4.3 便秘的護(hù)理

昏迷患者由于長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量小，腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼牛奶、少纖維素性食物，食物殘?jiān)诮Y(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分被過(guò)多吸收，引起大便干結(jié)，造成便秘。護(hù)理措施：給患者勤翻身，活動(dòng)肢體，鼻飼內(nèi)加用性質(zhì)溫和的導(dǎo)瀉藥或行開塞露防止便秘出現(xiàn)，必要時(shí)可行少量不保留灌腸。老年病人因肛門括約肌較松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即戴手套用手指由直腸取出嵌頓糞便。同時(shí)增加含纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入。

2.5 鼻飼反流的護(hù)理

顱腦損傷昏迷患者存在一定程度神經(jīng)肌肉受損、植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸平滑肌、食管螺紋肌存在一定程度的收縮無(wú)力，活動(dòng)不協(xié)調(diào)或肌癱瘓，再加上留置鼻飼管，致使食管、胃噴門在不進(jìn)食時(shí)不能處于完全關(guān)閉狀態(tài)，這是胃內(nèi)容物反流的主要原因［2］。護(hù)理措施：(1)延長(zhǎng)胃管置入深度。胃管置入深度為發(fā)際至劍突的距離再加上8cm-10cm。(2)避免腹壓驟然升高，鼻飼后1小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行翻身、拍背、吸痰。(3)體位管理。鼻飼時(shí)至鼻飼后1小時(shí)采取半臥位或者床頭抬高30 o-45o。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃內(nèi)潴留量，控制鼻飼的速度及量。每次鼻飼前均要回抽檢查胃內(nèi)潴留量，胃內(nèi)潴留量大于100ml，暫停鼻飼，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，結(jié)合腹部按摩，待胃排空后再進(jìn)食。嚴(yán)格控制鼻飼的量及速度，應(yīng)由少到多，循序漸進(jìn)，鼻飼推注的速度要慢。

2.6 脫管、管腔堵塞

脫管多因患者煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落，護(hù)理中應(yīng)用穩(wěn)定性好的鼻飼管以求舒適、安全，現(xiàn)胃管固定方法有：蝶形膠布固定胃管的方法可減少胃管的滑脫［3］。插胃管后在出口做一小標(biāo)記，如脫管少于10cm，可將原管再送入，確定胃管在胃內(nèi)后鼻飼;發(fā)生堵管時(shí)應(yīng)在每次鼻飼后，用30ml-50ml溫開水沖洗鼻飼管;喂藥時(shí)，將藥片研碎溶解后注入，盡量避免將藥物與營(yíng)養(yǎng)液混在一起。

3.結(jié)論

顱腦損傷昏迷病人，自己不能進(jìn)食，除靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，還需經(jīng)鼻飼供應(yīng)必須的營(yíng)養(yǎng)，保證病人攝取足夠的蛋白質(zhì)、熱量、水和藥物，提高機(jī)體免疫力。采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，減少或杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］白艷.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后鼻飼反流原因及護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(21)：3352。

［2］李瑾，李海玲，柴雪艷.腦出血昏迷患者鼻飼飲食30例的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(20)：4693。

［3］王慧，陳雪英，金巧丹.蝶形膠布改進(jìn)胃管固定方法的效果觀察，天津護(hù)理，2006，14(04)。

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1009-6019(2015)03-0225-01