劉彩霞李躍

(山西省大同市第三人民醫(yī)院 山西大同 037008)

25例糖尿病足患者治療護理與預防的臨床分析

劉彩霞李躍

(山西省大同市第三人民醫(yī)院 山西大同 037008)

目的：通過對27例糖尿病足的治療、護理，以減少發(fā)生糖尿病足而導致下肢感染、潰瘍形成、深部組織破壞以致影響病人工作、生活質量。方法：傷口創(chuàng)面采用"蠶食法"清創(chuàng)，用0.1%-0.2%自制的"胰島素8個單位+慶大霉素8萬單位+山莨菪堿注射液4ml+生理鹽水500ml"溶液渦流式沖洗，同時抗感染、控制血糖、控制飲食、改善微循環(huán)和心理支持;預防方法：從早期指導低危者著手、定期監(jiān)測血糖、經常檢查足部、日常足部護理及畢格爾式運動法。結果：25例患者3-6月傷口逐漸愈合良好出院，2例下肢壞疽嚴重和雙足凍傷兩趾壞死患者轉入骨科做截肢和截趾術。結論：通過對27例糖尿病足患者的治療護理及有效地避免了患者截肢致殘的危險治療，效果良好治愈率93.6%。但療程較長3-6個月，提示糖尿病足要早期診斷，早期治療，特別是早期預防更為重要。

糖尿病足;治療護理;預防

李仕明將由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經病變而失去感覺、合并感染的足稱為糖尿病足。糖尿病足常導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，嚴重影響糖尿病人的工作和生活質量，是糖尿病致殘致死的重要原因之一。我院自2000年--2013年以來收治了27例糖尿病患者給予積極的治療護理，有效地避免了患者截肢致殘而帶來的巨大痛苦，療效良好?，F報道如下：

1.臨床資料

27例病人中21例為女性，6例為男性，年齡最小者43歲，最大者78歲，均為糖尿病2型(符合WHO規(guī)定的糖尿病診斷標準)，糖尿病史8-15年，空腹血糖12.5-24mmol/L，糖化血紅蛋白11.2%-17.5%，其中下肢壞疽1例，左拇指甲溝炎1例，掌趾膿包1例，雙足凍傷1例，其余均為足感染，創(chuàng)面感染參照1995年全國糖尿病會議制定標準，其中I級12例表面局沖淡皮膚水皰，糜爛及淺表潰瘍;II級6例，潰瘍深達肌肉、肌腱、韌帶;III級5例，感染形成膿腔及竇冀竇道，深達骨質;IV級4例，部分足趾壞疽發(fā)黑。

2.治療方法

2.1 傷口換藥：

用3%過氧化氫(雙氧水)沖洗創(chuàng)面，用無菌剪刀剪去壞死組織，其原則是：與正常組織結構疏松的先清除、干性壞死的后清除，清除壞死組織以不損傷正常組織或不出血為宜，對壞死組織過多的創(chuàng)面采用："蠶食法" --少量多次清創(chuàng)，再用生理鹽水500ml加入慶大霉素8萬單位，山莨菪堿注射液4ml，胰島素8個單位渦流式沖洗傷口，然后用雷夫奴爾紗布濕敷，每日換藥兩次(后期改為每日一次或隔日一次)直至痊愈。

2.2 治療護理：

(1)控制感染：醫(yī)學界人士通過糖尿病復雜的病因和發(fā)病機制研究，認為現階段對糖尿病治療措施綜合性的：抗感染、改善代謝、中藥活血化瘀、補血生肌、降血脂、擴血管等可改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經，提高病人自身抗病能力、促進組織再生等，保證有效抗生素的輸入并給以支持治療，防止足部及下肢感染加重、發(fā)黑而出現敗血癥的最有效的措施之一。

(2)飲食控制：正確的飲食指導是控制血糖的基礎，參照："DM營養(yǎng)治療原則與膳食指南"在不增加腎臟負擔的前提下日主食要定量，可選擇粗雜糧，如：莜面、蕎麥面、燕麥面，大米、小米等，，合理安排飲食與營養(yǎng)師共同制訂飲食計劃，每為促進傷口的愈合，每日可給雞蛋、魚湯等。具體安排如下：早餐牛奶或豆?jié){250ml，雞蛋1個，主食1兩;午餐瘦肉75g，魚湯100g，蔬菜300g，主食2兩;晚餐雞蛋1個，蔬菜300g，主食2兩。規(guī)勸病人盡量不吃水果或少吃水果，如蘋果、李子、橘子等，可以在兩餐之間或睡前作為加餐，并增加膳食纖維如芹菜、黃瓜、西紅柿以及海藻類食物等。每日食物熱量按碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%的比例制定飲食處方，按1/5.2/5.2/5的比例分配飲食。用粗雜糧代替精細糧，以延續(xù)餐后血糖的升高，經醫(yī)患積極配合，患者的血糖控制在正常范圍，從而促進了傷口的早日愈合。

(3)控制血糖：糖尿病足患者控制血糖很關鍵。要定時監(jiān)測血糖，若血糖長期不能控制在正常范圍，血糖升高形成大量糖基化終產物，引起氧化應激狀態(tài)，導致血管收縮，抗血栓能力下降，血管基質增生，最終會導致動脈硬化。因此患者必須在醫(yī)生指導下用藥物或皮下注射普通胰島素(或諾和靈R胰島素)，胰島素可以使末梢組織及肝臟攝取葡萄糖增強并使肝糖原分解減少，所以每餐前注射胰島素能較好的調整血糖。血糖一般都能降至正學范圍(空腹血糖3.9-6.1mml/L)?？刂蒲堑耐瑫r，還要防止發(fā)生低血糖反應，并向患者解釋低血糖反應發(fā)生的癥狀，如心慌、手顫、出冷汗等。如發(fā)生了低血糖時，不要驚慌，可以先吃點兒餅干或糖果或喝些糖水，也可在醫(yī)生指導下進一步處理。

(4)改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經：一般選用中藥制劑如疏血通注射液、硫辛酸注射液或復方丹參注射液等靜脈輸注以擴張血管，活血化瘀改善微循環(huán)。糖尿病患者出現微小血管病變，主要是PAS陽性物質沉積于內皮下，引起毛細血管基底膜增厚，有高度特異性，營養(yǎng)神經血管也可用甲鈷胺注射液靜脈輸注和肌肉注射維生素B1、維生素B12。

(5)心理支持：由于病程較長且又擔心截肢以及住院費用等，患者總是處于煩躁、抑郁、恐懼狀態(tài)，這樣可以引起體內生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素的分泌增加，從而進一步引起血糖增高，造成惡性循環(huán)。護理人員要向患者解釋說明負性心理對傷口愈合的影響，正性心理可以調動機體免疫力的作用，采用疏導和鼓勵的方法調動其正性心理。如每日換藥將創(chuàng)面好轉的信息反饋給患者和家屬，形成一種良好的心理氛圍，同時注意調動患者的主觀能動性，建立共同參與的新型護患關系。同時為患者提供細致的生活護理，使患者情緒穩(wěn)定，以利于進一步治療。

3.療效

本組27例糖尿病足病人經上述治療護理后，血糖控制良好(餐后血糖＜11.1mml/L)，糖化血紅蛋白6.5%-8.3%患者能以樂觀的情緒積極配合治療，因此，傷口愈合良好。第十天創(chuàng)面開始縮小，十五天新生的肉芽組織開始生長，兩個月創(chuàng)面明顯縮小、紅潤，新生的肉芽組織逐漸長全，三個月后有的傷口開始愈合。除一例下肢壞疽嚴重和另一例雙足凍傷兩趾壞死患者轉入骨科做截肢和截趾術外，其余均傷口愈合良好，肢體活動正常。均符合正常II期愈合標準。治愈率93.6%療程3個月-6個月。

4.預防護理

本組那例嚴重壞疽患者和雙足凍傷致兩趾壞死患者經治療仍不可避免地進行截肢和截趾術，患者不僅支付了昂貴的醫(yī)療費用，而且成了殘廢，嚴重的影響了他的生活質量，給他及家屬造成了極大的痛苦。針對此種情況我們對于糖尿病足患者及住院的其他糖尿病患者出院時進行了預防指導。具體從以下幾方面予以指導：

4.1 從早期指導、從低危者入手：

蔣琪霞講足潰瘍患者分為高、中、低危組，高危組發(fā)生率高，但中、低危組患者也不可忽視，特別是并發(fā)心腦血管病、腎臟病、視力嚴重減退者予以高度警惕，應隨時注意檢查足部骨性情況。

4.2 經常檢查足部：

要經常檢查患者的保護性感覺，觀察是否并發(fā)周圍神經病變及微血管病變，如有溫度、顏色、疼痛等變化應及時就醫(yī)處理。

4.3 日常足部護理：

每日睡前泡腳，水溫宜在60度以下，時間以5-10分鐘。并檢查足部有無發(fā)紅、腫脹，趾甲不要剪得過深，不要用銳器除繭或雞眼。氣溫低時注意足部保暖，選擇合適的鞋子，要寬松透氣的無帶布鞋，襪子不宜過緊，以妨足部和腳趾的血液循環(huán)。

4.4 畢格爾運動法：

它是一種適合促進下肢血液循環(huán)的方法，首先讓患者躺在床上，雙腿上舉，與床面呈60度-90度角，停留至腳尖發(fā)生蒼白或局部缺血時，約30s-2min，將腿放下;第二個動作將足垂至床沿下，直到足底發(fā)熱至充血(2min-3min)為止，同時腳踝部分上下左右活動約3min至足部顏色紅潤;第三個動作是患者平躺于床上，用毛巾包裹熱水袋暖足部約5min，整個動作約10min萬成，每天反復多次運動約1h，年高體弱者由他人協(xié)助完成。這樣可以促進足部血液循環(huán)，能較好的預防糖尿病足的發(fā)生。

5.討論

糖尿病患者脂肪組織攝取葡萄糖及血漿脂蛋白清除甘油酸酯和脂肪酸的能力下降，脂肪合成代謝減弱，脂蛋白酶活動低下。血中游離脂肪酸和甘油酸酯濃度增高。所以，長期血糖控制不良、感染、周圍神經病變、微小血管循環(huán)障礙等均可發(fā)展成糖尿病足。慶大霉素屬氨基苷類抗生素，臨床上廣泛運用綠膿桿菌及革蘭氏陰性桿菌所致的腸道感染和其他抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌所致的感染。胰島素外用于傷口局部，不均可以降低傷口局部的血糖，而且有擴張局部皮膚血管的作用。本組結論提示，在抗感染、控制血糖、飲食控制、改善微循環(huán)的基礎上，用"生理鹽水500ml+青霉素8萬單位+胰島素8個單位"配置的自制溶液采用渦流式沖洗傷口，再用雷夫奴爾無菌紗布濕敷，有助于糖尿病足的愈合，而且取材方便，價格低廉，值得推廣應用。

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1009-6019(2015)03-0219-02