簡文琪，李 楠

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，其作用與其他韌帶相似，有兩個基本方面，即限制作用和制導(dǎo)作用。前交叉韌帶的限制作用主要表現(xiàn)為阻止脛骨的過分前移，內(nèi)外兩側(cè)的股骨脛骨分離和脛骨的過分旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)的過伸。當(dāng)限制作用失效時，膝關(guān)節(jié)將發(fā)生異?；顒?。前交叉韌帶的制導(dǎo)作用主要表現(xiàn)為，當(dāng)伸膝運動時引導(dǎo)脛骨外旋（扣鎖機制）。屈膝時引導(dǎo)脛骨內(nèi)旋以及膝關(guān)節(jié)運動中的股骨脛骨之間的滾動滑動等。前交叉韌帶與后交叉韌帶及半月板緊密相連，通過其他韌帶連接構(gòu)成“8”結(jié)構(gòu)。在肌肉的共同作用下保持膝關(guān)節(jié)的規(guī)律運動。ACL還參與限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動與限制內(nèi)外翻活動。

膝關(guān)節(jié)是人體最易受傷的關(guān)節(jié)之一，其中又以前交叉韌帶損傷最為頻繁，并且往往會造成關(guān)節(jié)內(nèi)其它組織共同受損，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)?。?-2］。據(jù)統(tǒng)計，65%的ACL損傷患者會出現(xiàn)不同程度的半月板撕裂，即使重建ACL后也有近40%的機率發(fā)生半月板損傷［3-5］。Vasara等的研究也發(fā)現(xiàn)，損傷對關(guān)節(jié)軟骨的健康有重要影響［6］。

此外，ACL損傷還會給傷者帶來膝關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥，而且即使通過手術(shù)重建ACL也不能降低損傷者傷后后遺癥的風(fēng)險［7］。這些后遺癥極大地影響了傷者的生活質(zhì)量。因此，預(yù)防ACL損傷對人們尤其是運動員來說極為重要。

1 ACL損傷的研究

1.1 ACL損傷率

關(guān)于ACL損傷發(fā)生率，新西蘭學(xué)者Gianotti，S.M.等人的統(tǒng)計中顯示，2000年7月1日-30日期間，獲得膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的數(shù)據(jù)中是以進行非手術(shù)（NS）、ACL手術(shù)（ACL）和其他膝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)（OKLS）案例的數(shù)量來衡量，其發(fā)病率是以每年10萬人計算的。他們的分析結(jié)果顯示：80%的膝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)涉及ACL手術(shù)。體育活動造成的損傷（占65%）是導(dǎo)致他們進行ACL損傷手術(shù)的主要原因［8］。

1.2 ACL損傷機制

ACL損傷多是膝關(guān)節(jié)強力過伸或強力外展造成的損傷結(jié)果。在非負(fù)重下強力過伸可發(fā)生單純ACL損傷，膝關(guān)節(jié)過屈，脛骨受到來自前方的力或者股骨受到向下的力也可以發(fā)生ACL損傷，ACL在股骨止點發(fā)生損傷的比例，比在脛骨止點要高，而脛骨止點損傷有時表現(xiàn)為撕脫骨折。

前交叉韌帶依靠其自身的力學(xué)特性，首先抵抗使脛骨的向前移動的力，其次抵抗使其內(nèi)外翻的力及旋轉(zhuǎn)力。韌帶組織在受到拉伸應(yīng)力時首先發(fā)生彈性應(yīng)變，這種彈性應(yīng)變的范圍有報道是7%-8%，還有報道是10%-25%，當(dāng)應(yīng)變范圍超過其彈性應(yīng)變限度時，韌帶發(fā)生塑性應(yīng)變直至斷裂。榮國威等測量的中國普通人前交叉韌帶長度平均為32mm［9］。以最保守的報道7%對韌帶彈性應(yīng)變范圍進行計算，前交叉韌帶的黏彈性應(yīng)變量應(yīng)為2mm多一點，超過2mm的拉伸則造成韌帶的塑性變形進而發(fā)生斷裂。ACL損傷多發(fā)生在一些扭轉(zhuǎn)、斜切、急停等動作較多的運動中，如籃球、足球、滑冰等。前錯運動是使ACL 受傷的主要運動之一［10］。

1.3 ACL損傷的危害

ACL與膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷多發(fā)生在強迫的外翻外旋動作中，而且外翻與軸移可損傷脛股前的關(guān)節(jié)面，嚴(yán)重時可造成ACL、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的合并損傷，即ODonoghue三聯(lián)癥［11］。再有在身體前移運動過程中向后摔倒時，為了保持直立，股四頭肌保護性收縮，這時股骨向前推脛骨，可造成單純的ACL撕裂，如溜冰等［12］。另外有報道，ACL損傷特別容易發(fā)生在股骨髁間隆起狹窄的人群中，甚至兩側(cè)都會發(fā)生。

ACL的損傷或斷裂會繼發(fā)性引起一系列膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的損傷。已獲多項研究證實，徐勇強對前交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷關(guān)聯(lián)的影響中得出：膝關(guān)節(jié)屈曲90°位較其他位置情況，ACL完全與部分切斷都會引起MCL松弛度明顯增加［13］。

姚杰等人通過對ACL損傷前后的膝關(guān)節(jié)進行比較計算發(fā)現(xiàn)：ACL損傷之后，脛骨出現(xiàn)外翻、內(nèi)旋和過度前伸的狀態(tài)，與解剖生理學(xué)中認(rèn)為ACL具有限制脛骨外翻、內(nèi)旋和過度前伸的作用相吻合［14］。脛骨位移在損傷之后顯著增大，意味著膝關(guān)節(jié)喪失了原有的穩(wěn)定性?？梢夾CL損傷之后內(nèi)側(cè)半月板對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，并且可能是導(dǎo)致其較易撕裂的主要原因［15］。外側(cè)半月板的應(yīng)力異常只出現(xiàn)在屈膝30°時，PCL、MCL的應(yīng)力異常也對關(guān)節(jié)的姿態(tài)和載荷的類型有較大的敏感性。另外，通過仿真計算看到，ACL的損傷或者不準(zhǔn)確的重建會改變關(guān)節(jié)的受力模式，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織長期承受額外的負(fù)荷長期處于這種不正常的力學(xué)環(huán)境下，生物組織會發(fā)生壞死或退化，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)的二次損傷。

1.4 ACL的易損傷動作

目前有文獻表明，將近70%的ACL損傷發(fā)生在落地或側(cè)切運動瞬間［16-17］，在張美珍的研究中以了足球、籃球、排球、武術(shù)、體操這幾種項目的專業(yè)運動員和普通的大學(xué)生為實驗對象，收集他們做側(cè)切和急停起跳動作時的運動學(xué)、動力學(xué)和肌電數(shù)據(jù)，從而確定其各自下肢運動形式的特點以及與ACL受力有關(guān)的生物力學(xué)參數(shù)的分布狀態(tài)。應(yīng)用蒙特卡羅模擬得到受試者損傷和未損傷之時試跳的下肢運動生物力學(xué)特征以及ACL損傷概率，最后得出籃球運動員最容易受到損傷，排球、體操、武術(shù)、足球運動員次之，普通人不易產(chǎn)生ACL損傷；而動作上，著地瞬間膝關(guān)節(jié)屈角偏小和水平向后地面反作用力偏大是影響ACL損傷的2個最主要危險因素。著地瞬間膝關(guān)節(jié)屈角越小，水平向后地面反作用力越大，ACL損傷可能性就越大［18］。

2 ACL損傷的治療與康復(fù)研究

經(jīng)查閱，發(fā)現(xiàn)ACL損傷的治療方式是保守治療與手術(shù)治療。保守治療用于急性單純ACL斷裂或不全斷裂、急性ACL損傷合并MCL損傷，可先用石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏成型前向后推患側(cè)脛骨上端。3天后開始股四頭肌訓(xùn)練，固定4-6周［19］。保守治療是相對手術(shù)治療而言的，采用的方法還包括休息、冷敷、加壓繃帶包扎、外用中藥、超短波治療、按摩、局部封閉、膝矯形器（支具）控制，使用抗炎藥等［9］；手術(shù)治療方法相當(dāng)多，ACL重建術(shù)是最常用的也是最重要的手術(shù)。其中關(guān)節(jié)外手術(shù)有鵝足成形術(shù)，髕韌帶部分移位術(shù)，髂脛束固定術(shù)等。

手術(shù)之后需要進行適宜的康復(fù)訓(xùn)練，有利于快速回復(fù)。關(guān)于術(shù)后的康復(fù)方法亦有很多研究。吳洪等人的研究中：對ACL損傷后自體腘繩肌腱重建術(shù)后患者進行變速變阻力的運動康復(fù)訓(xùn)練。治療12及24周時分別測定患肢股四頭肌和腘繩肌峰力距（PT）并給予LYSHOLM膝關(guān)節(jié)功能量表評定（LKSS）。結(jié)果顯示術(shù)后第24周，2組患者患肢股四頭肌和腘繩肌PT、LKSS評分均較術(shù)后第12周明顯提高，且研究組PT、LKSS評分提高幅度更高于對照組（均P<0.05）。從而得出變速變阻力運動訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)治療更有利于其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［20］。此外，欒爍等人得出開閉鏈運動無論是單獨還是共同使用開閉鏈運動均有利于改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加下肢重要肌群肌力和膝關(guān)節(jié)活動度，使運動員盡早恢復(fù)競技水平［21］。另有，郝永紅將ACL重建患者分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（對照組）和強化本體感覺訓(xùn)練組（實驗組），對照組采用常規(guī)康復(fù)方案，實驗組在常規(guī)康復(fù)方案基礎(chǔ)上增加患肢PNF訓(xùn)練。結(jié)果證實實驗組患者康復(fù)速度快于要采用常規(guī)康復(fù)治療的患者［22］。

3 小結(jié)

目前，ACL損傷已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極為重視的問題。盡管現(xiàn)今的醫(yī)療技術(shù)與康復(fù)手段已足夠嫻熟地對ACL的損傷進行治療與恢復(fù)，但如前所述ACL在人體中的重要性可知，損傷之后，無論是治療還是康復(fù)，都將對傷者自身帶來了極大痛苦。因此，科學(xué)的運動將會大大減少運動損傷。尋覓出科學(xué)的方案用于防止前交叉韌帶的損傷是十分有必要的，這也將是體育科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未來幾十年的研究趨勢。

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