淺析《濕熱病篇》中的"宣暢三焦"法

于波

(吉林省人民醫(yī)院吉林長春130021)

摘要《濕熱病篇》是一部辨治濕熱溫病的重要專著, 該書對濕熱病的病因病機、辨證論治、感邪途徑及傳變規(guī)律作了較為詳盡的論述，本文試從三焦分消的角度討論濕熱病的證治。

關(guān)鍵詞濕熱病篇；宣暢三焦

【中圖分類號】R593.21

清代薛生白所著《濕熱病篇》是一部辨治濕熱溫病的重要專著,該書對濕熱病的論述較為詳盡, 篇中對濕熱病的病因病機以及濕熱病的辨證論治做了系統(tǒng)的論述。為后世治療濕熱病提供了詳盡的指導(dǎo)?！稘駸岵∑分胁]有明確提出"宣暢三焦"法，中醫(yī)傳統(tǒng)的治療八法中也無此法。姑且稱之為"宣暢三焦"法。由于濕熱病自身的特點，"分消"之法始終貫穿于濕熱病的治療之中，在《濕熱病篇》中也多處應(yīng)用這一方法。這和濕熱病的病因病機、感邪途徑與傳變趨勢等密切相關(guān)，下面就就從這幾個方面作初步的探討。

1. 病因病機

薛氏認(rèn)為濕熱病的形成不外乎外感內(nèi)傷兩方面: 內(nèi)因在于脾虛濕停,外因在于濕熱邪氣侵襲,正如提綱所謂"太陰內(nèi)傷濕飲停聚客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪"[1]，同時也指出病情輕重與中氣虛實關(guān)系，即第一條"若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微"。也指出濕熱易蒙蔽三焦。

2. 感邪途徑與傳變規(guī)律

薛氏認(rèn)為濕熱病的感邪途徑主要為口鼻，同時也對濕熱證的傳變規(guī)律做了深入的闡述，薛氏認(rèn)為,濕熱病"不獨與傷寒不同,且與溫病大異。"三者性質(zhì)不同,傳變各異,因而辨證體系亦不可因襲,故薛氏創(chuàng)立了濕熱病辨證論治體系,以正局與變局為綱,概括全篇,堪與葉氏衛(wèi)氣營血辨證體系齊觀[2]。

3. 辨證分析

濕熱病篇開篇即提出辨證提綱"汗出胸痞舌白，口渴不引飲"[1]。全篇圍繞提綱靈活地運用衛(wèi)氣營血及三焦辯證。如篇中第2、3、21條主要論述濕熱病邪傷表,尚未化熱,或已化熱,或不得外泄之證治,屬衛(wèi)分; 原文第8、10、11、12、13、14、29、31、37條主要論述濕熱病邪完全入里,已無表證,但尚未化燥化火之證治,屬氣分;原文第5、7、32、33條主要論述濕熱病濕熱化燥,氣營(血)兩燔,或熱盛動血,或熱入血室之證治,屬營(血)分。薛氏也指出出濕熱病邪具有閉阻三焦的特點,提出濕熱病當(dāng)從三焦辨證。原文第14、31條主要論述濕熱病濕熱穢濁,或蒙閉上焦、或阻閉上中二焦之證治,屬上焦;原文第8、10、12、13、37條主要論述濕熱病阻遏膜原和濕伏中焦,尚未化熱,或已化熱,或熱重濕輕之證治,屬中焦;原文第11、29條主要論述濕熱病濕流下焦與濕熱結(jié)于下焦之證治,屬下焦?，F(xiàn)代著名中醫(yī)腎病專家徐蒿平、張鏡人、鄒云翔、沈慶法、時振聲、趙紹琴、彭建中等教授均認(rèn)為濕熱郁滯是腎臟病的主要病機, 濕熱證是臨床腎臟病最為常見的證型, 用清化濕熱法治療, 在臨床上可以取得良好的效果[3]。可見濕熱病篇對腎臟病的臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

4. 治療

綜上，從全篇的論述中不難看出由于濕性重著黏滯,最易阻滯氣機的特點，不論濕重于熱,或濕熱并重,都將影響三焦的氣化。因三焦為決瀆之官,主水液運行,三焦受阻,氣機不暢則水液運行功能失職,濕留不去,因此宣暢三焦氣機是祛除濕邪的主要治療方法,三焦通暢,則濕邪祛、熱亦清。"宣暢三焦"法，可概括為以下幾個方面。

4.1 注重開宣肺氣

肺主一身之氣,又主通調(diào)水道,為水之上源,宣通肺氣,則三焦氣機宣暢,使上焦得通,濕邪自除。表現(xiàn)在治上焦表證選用芳香宣透之品以疏化濕邪。濕熱初起亦可出現(xiàn)壯熱口渴，脘悶懊憹，汗出口渴，眼欲閉，時譫語，為濕邪由衛(wèi)入氣，蒙蔽清陽，有化熱之傾向。證重藥亦重，用梔子豉湯加枳殼、桔梗輕宣上焦氣機以透邪外達(dá)[4]。同時在治下焦?jié)駸嶙C時，薛氏在加入開宣之藥，目的為宣其上，助下焦水道的通利，上焦得通，津液得下。此即亦后世醫(yī)家常言之"提壺揭蓋"之意。

4.2 注重氣機升降

濕熱之邪易侵襲脾胃，脾胃是三焦氣機升降的樞紐,因此宣暢三焦氣機當(dāng)以調(diào)理脾胃為主。濕邪侵襲以困脾礙胃。所以健脾為第一要務(wù)。健脾主要從兩方面著手。一是運用燥濕健脾藥以助脾之運化水濕。如第10條、另一方面健脾可以用溫補脾陽藥以扶陽逐濕。因脾之運化,須借助腎陽的推動,因脾陽根于腎陽,故薛氏用補腎陽藥以助脾陽。此法適應(yīng)濕熱病因患者素體陽虛,或因濕邪久戀,或過用寒涼之藥而致濕從寒化而陽氣大傷者。如第25條。

4.3 注重利水滲濕

利水滲濕法是用甘淡之品以通利水道,滲泄水濕,使?jié)裥皬男”愣?。茯苓甘淡?歸心脾腎經(jīng),功效利水滲濕、健脾安神?；实?歸胃膀胱經(jīng),功效利水通淋、清解暑熱、收濕斂瘡。豬苓甘淡平,歸腎膀胱經(jīng),功效利水滲濕。澤瀉甘淡寒,歸腎膀胱經(jīng),功效利水滲濕、泄熱。萆薢苦寒,歸肝腎經(jīng),功效利濕去濁、祛風(fēng)除濕。通草甘淡微寒,歸肺胃經(jīng),功效清熱利濕、通氣下乳。諸藥相配,共奏淡滲利濕之功[5]。如第10條此證本濕伏中焦，除健脾、開宣上焦外，也配入六一散等利濕于下。

此外，除上述三方面外，薛氏也提出濕蒙三焦，應(yīng)注重上下分銷。如第9條，此條遍用開宣、燥濕、滲下之藥，上下分銷。濕熱證雖必先通利三焦氣機,但濕熱證復(fù)雜，兼證較多，臨證時應(yīng)辨明濕與熱之孰輕孰重,有無兼夾,爾后隨證加減，遣方用藥，方能確收成效。

參考文獻(xiàn)

[1]清·薛雪． 濕熱論[M]． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2007: 7．

[2]李士愁. 再析薛生白《濕熱論》傳變規(guī)律[J].河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995,10(4):1.

[3]王麗萍，陳建，莊永澤，等. IgA 腎病濕熱證與臨床病理的相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008， 26( 1)：178-180.

[4]孫利.《濕熱論》用藥思路淺析[J].江西中醫(yī)藥，2012 , 43 ( 351):5.

[5]宋恩峰 . 《濕熱病篇》對下焦?jié)駸嶙C的論治探討[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010， 34(6)：802.