譚文

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，逐漸成為腎結(jié)石臨床治療的首選方法，但術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血癥狀[1]。在止血處理中大多采取保守治療方法，出血時(shí)間超過5 d，累計(jì)超過600 mL者為嚴(yán)重性術(shù)后出血[2]，必須采取介入治療，及時(shí)糾正患者凝血功能，改善患者臨床癥狀，才能確保良好的治療效果，改善患者預(yù)后情況。為了分析經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血的臨床分析及防治對策，本研究回顧性分析收治的70例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的70例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血患者臨床資料，其中男47例，女23例，年齡35～57歲，平均(41.1±1.8)歲，病程3個(gè)月～2年，平均(10.3±2.4)個(gè)月?；颊呔谛g(shù)前行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化等項(xiàng)目檢查。其中，多發(fā)結(jié)石患者38例、單發(fā)結(jié)石32例。單通道取石39例、多通道取石31例。一期取石37例、二期取石33例。

1.2 方法 在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)過程中，經(jīng)C臂引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，并建立經(jīng)皮腎取石通道。采取鈥激光、氣壓彈道或超聲擊碎結(jié)石，采用負(fù)壓吸引、水壓沖洗結(jié)合取石鉗取出碎石。術(shù)后置入硅膠腎造瘺管、F 5雙J管。對于術(shù)后大出血患者，可采取Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，行腎動(dòng)脈造影，明確出血部位，同時(shí)采取超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。對于膀胱血凝塊填塞患者，應(yīng)在患者行栓塞后再行膀胱沖洗，必要時(shí)可給予進(jìn)行血凝塊清除術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果 術(shù)后當(dāng)天出血者18例(25.71%)；術(shù)后7 d后出血者27例(38.57%)、造瘺管拔除時(shí)大出血者25例(35.71%)。患者均出現(xiàn)明顯的腰痛癥狀，腎造瘺管內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，伴隨不同程度的血尿、膀胱內(nèi)血凝塊填塞等?；颊呓?jīng)臥床休息，夾閉腎造瘺管，并給予患者止血、輸血處理，以補(bǔ)充血容量，但治療效果并不穩(wěn)定?；颊哐t蛋白不斷降低，血尿緩解效果并不明顯。指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，并行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，一次栓塞成功率為100.00%，復(fù)查腎功能正常?；颊哌M(jìn)行清除膀胱血凝塊后，膀胱刺激癥完全消失。

2.2 患者大出血原因 皮腎通道擴(kuò)張不當(dāng)者25例(35.71%)、經(jīng)皮腎穿刺損傷血管者14例(20.00%)、集合系統(tǒng)刺穿與撕破患者15例(21.43%)、感染與敗血癥患者16例(22.86%)。

3 討論

3.1 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血的臨床分析大出血為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥，其影響因素多種多樣，可能與穿刺過程、擴(kuò)張通道及術(shù)后等環(huán)節(jié)相關(guān)。相關(guān)研究表明[3]，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后預(yù)測因素包括孤立腎、高血壓、術(shù)前尿路感染、結(jié)石類型、結(jié)石面積及通道數(shù)增多等。手術(shù)操作有關(guān)的常見出血原因也無法避免，如腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺、腎血管裂傷、腎盞盂撕裂、穿孔等[4]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后當(dāng)天出血者占18例(25.71%)；術(shù)后7 d 后出血者27例(38.57%)、造瘺管拔除時(shí)大出血者25例(35.72%)。本研究還表明，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血的臨床因素中，皮腎通道擴(kuò)張不當(dāng)者25例(35.71%)、經(jīng)皮腎穿刺損傷血管者14例(20.00%)、集合系統(tǒng)刺穿與撕破患者15例(21.43%)、感染與敗血癥患者16例(22.86%)。在臨床操作中，由于多次錯(cuò)誤進(jìn)針穿刺，擴(kuò)張器擴(kuò)建經(jīng)皮腎取石通道時(shí)進(jìn)腎過深，擴(kuò)張范圍較大，但由于術(shù)野模糊、碎石時(shí)未能掌握好合適的鏡子擺動(dòng)幅度，導(dǎo)致患者在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后容易出現(xiàn)大出血癥狀。

3.2 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血的預(yù)防和處理對策 為了降低經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血發(fā)生率，在臨床診治中，必須做好以下幾點(diǎn)：(1)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①綜合測定患者凝血功能。對于凝血功能異常患者，必須為其提供及時(shí)的診治方案，并定期復(fù)查凝血功能，確保各項(xiàng)功能恢復(fù)正常后，再進(jìn)行手術(shù)治療。②加強(qiáng)腎臟及結(jié)石的檢查。在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行CT、KUB+IVP、B超等項(xiàng)目檢查，掌握患者腎臟及結(jié)石等信息，為患者經(jīng)皮腎穿刺通道提供有效的依據(jù)[5]。③為患者進(jìn)行血糖控制、血壓恢復(fù)、積極抗感染的基礎(chǔ)治療。為了提高穿刺的準(zhǔn)確率，手術(shù)應(yīng)在B超或C臂X線透視下進(jìn)行，在完全熟悉腎臟解剖后，再進(jìn)行穿刺。腎背側(cè)動(dòng)脈躲在腎盞漏斗部進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，在各盞間會(huì)出現(xiàn)較粗的葉間動(dòng)脈，因此，應(yīng)穿刺腎盞部并非漏斗部，更加不能斜穿兩盞頸間到達(dá)上盞。腎臟的后外側(cè)緣是血管，其體表位位于第11肋間，第12肋下與腋后線、肩胛下角線交界區(qū)域，此區(qū)域穿刺出血會(huì)相對比較少。(2)及時(shí)處理出血。在擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道過程中，必須嚴(yán)格遵循逐級擴(kuò)張、旋轉(zhuǎn)擠壓式前進(jìn)等原則[6]，以防止出現(xiàn)擴(kuò)張器過深而導(dǎo)致腎盂、側(cè)腎實(shí)出現(xiàn)不同程度的損傷。在復(fù)雜多發(fā)結(jié)石一期取石過程中，不能迫切實(shí)施單通道取石操作，避免輸尿管鏡擺動(dòng)出現(xiàn)較大的幅度，使盞頸撕裂引發(fā)大出血。

由于術(shù)野在出血的影響下更加模糊，因此不得盲目碎石取石，必須要根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者提供二期再手術(shù)方式。術(shù)中若出現(xiàn)引流液持續(xù)血性或突發(fā)顏色加深情況，可采取以下方法進(jìn)行出血的控制：留置造瘺管、暫時(shí)夾閉造瘺管、藥物治療、加壓填塞等。當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)理解給予患者開放手術(shù)或者腎動(dòng)脈介入栓塞等方法進(jìn)行止血。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療具有安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，已作為腎結(jié)石臨床治療的首選方法，該治療方式應(yīng)該盡量靠近出血部位栓塞終末支血管，才能盡量保留受損腎臟的腎功能。尤其是在孤立腎、側(cè)腎臟腎功能較差患者臨床治療中，選擇超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療能發(fā)揮著更加顯著的治療效果[7-8]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后引發(fā)大出血的因素多種多樣，可出現(xiàn)在術(shù)中、術(shù)后等環(huán)節(jié)，這就要醫(yī)務(wù)人員必須要根據(jù)患者實(shí)際病情采取相應(yīng)的處理措施，以減少經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后大出血的發(fā)生，有利于改善患者的預(yù)后情況。

[1] 蔡利霞.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(6):986-987.

[2] 張艷斌，林政，陳軍，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血原因分析及防治對策[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(1):12-13.

[3] 江先漢，李遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后需輸血及栓塞的原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(8):817-820.

[4] 陳南輝，陳智林，黃志成，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘留結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，6(16):449-452.

[5] 肖偉.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥及防治措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013(24):94-96.

[6] 林茂，胡才學(xué)，江舟.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血原因分析及處理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(12):159-160.

[7] 費(fèi)翔，宋永勝，吳斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)合并嚴(yán)重出血的原因及臨床治療[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(10):32-33.

[8] 郭華.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中及術(shù)后出血的治療及臨床觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(5):761-763.