龔 楊，王 芳，梅祖勝

（荊州市中心醫(yī)院，湖北434000）

美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對擴張性心肌病患者心功能及心率變異性的影響

龔 楊，王 芳，梅祖勝

（荊州市中心醫(yī)院，湖北434000）

目的觀察并分析美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對擴張型心肌?。―CM）患者心率變異性的影響。方法采用前瞻性對照研究，將該院2011年2月至2013年2月收治的63例DCM患者隨機分為A組（美托洛爾）、B組（曲美他嗪）及C組（美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪），每組21例，療程均為12周。治療前后均采用心臟彩色多普勒超聲測定左心室舒張末期直徑（LVEDd）、左室射血分數(shù)（LVEF）及24h動態(tài)心電監(jiān)測心率變異性（HRV）。結(jié)果與治療前比較，三組患者治療后LVEDd降低，而LVEF、R-R間期標準差（SDNN）、R-R間期平均值標準差（SDANN）、差值大于50 ms的相鄰R-R間期占所有心動周期次數(shù)的百分比（PNN50）及相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）均增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后，C組患者LVEDd較A、B兩組降低更明顯，LVEF、SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD增高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪可更有效地改善DCM患者的心功能及HRV，從而改善長期預(yù)后。

心肌病，擴張型； 美托洛爾； 曲美他嗪； 心率變異性

擴張型心肌病（DCM）是一種以全心擴大為主要病理表現(xiàn)的心臟疾病，常伴心功能不全和心律失常，而且是DCM致死的主要原因。心功能不全患者存在心臟自主神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)功能亢進，迷走神經(jīng)功能低下，導致患者猝死風險增大。心率變異性（HRV）分析可用于評價藥物干預(yù)對DCM患者心臟自主神經(jīng)活動方面的作用，本研究初步探討美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對DCM患者心功能及HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年2月至2013年2月收治的63例DCM患者，心功能NYHA分級均為Ⅲ～Ⅳ級。所有患者均符合WHO/ISFC關(guān)于DCM的診斷標準：以左心室或雙心室擴大和心室收縮功能受損為特征，同時排除瓣膜性心臟病、糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常等疾病。采用前瞻性隨機對照研究，將63例患者隨機分為A（美托洛爾）、B（曲美他嗪）、C（美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪）三組，每組21例。A組中男14例，女7例；平均年齡（54.8±8.7）歲；心功能分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級8。B組中男12例，女9例；平均年齡（55.2±9.1）歲；心功能分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級9例。C組中男14例，女7例；平均年齡（54.9±8.9）歲；心功能分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級8例。三組患者的性別、年齡及心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組患者均給予常規(guī)治療，包括硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、螺內(nèi)酯片和洋地黃制劑。A組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，批號：1009042）6.25 mg/d，緩慢加量，據(jù)患者耐受力最大加至25 mg/d，每天2次；B組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（法國施維雅公司，批號：2501695）每次20 mg，每天3次；C組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪。三組患者治療療程均為12周。

1.2.2 觀察指標 所有患者在治療前后均進行心臟彩色多普勒超聲檢查，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。每例患者分別于治療前后采用Holter系統(tǒng)（Mortara公司）進行動態(tài)監(jiān)測，進行HRV分析，包括24 h正常R-R間期標準差（SDNN）、相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根（RMSSD）、5 min平均正常R-R間期標準差（SDANN）、差值大于50 ms的相鄰R-R間期占所有心動周期次數(shù)的百分比（PNN50）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療前后心功能比較 與治療前比較，三組患者治療后LVEDd降低，而LVEF升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后，C組患者LVEDd和LVEF較A、B兩組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療前后HRV比較 與治療前比較，三組患者治療后SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD均增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但治療后，C組患者SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD較A、B兩組增高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者治療前后心功能比較（±s）

表1 三組患者治療前后心功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與C組治療后比較，bP＜0.05。

組別A組n LVEDd（mm） LVEF（%）21 B組21 C組21時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后64.62±5.02 59.20±5.01ab62.70±5.67 58.64±5.21ab63.4 0±5.67 56.01±5.21a0.34±0.05 0.44±0.06ab0.33±0.06 0.42±0.05ab0.32±0.08 0.49±0.07a

表2 三組患者治療前后HRV比較（±s）

表2 三組患者治療前后HRV比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與C組治療后比較，bP＜0.05。

組別 時間SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） RMSSD（ms）A組B組C組治療前治療后治療前治療后治療前治療后92.5±38.1 112.8±29.0ab93.0±46.1 113.7±37.0ab92.5±36.3 123.1±29.0a76.5±28.2 94.2±19.1ab72.3±38.0 97.0±37.1ab75.8±29.1 107.0±27.0a7.1±6.0 9.8±7.9ab6.5±5.3 8.7±7.2ab7.0±5.8 14.4±4.0a30.3±5.3 42.5±5.9ab32.6±6.8 43.6±7.2ab31.8±5.1 51.0±6.8.0a

3 討 論

DCM病因包括病毒性、酒精性、遺傳性及原發(fā)性，最終患者心肌為各種毒性、代謝性、感染性或血流動力學變化所損害，并引起一系列臨床后果，包括進行性心力衰竭、心律失常和猝死。目前對于DCM的臨床治療的主要目的是力爭控制心力衰竭和心律失常，從而改善患者的心功能。而對于充血性心力衰竭，目前主要治療措施是盡可能地限制患者體力活動，低鹽飲食，同時應(yīng)用利尿劑、洋地黃、擴血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β受體阻滯劑等。

近年來，心力衰竭的治療模式已轉(zhuǎn)變?yōu)橐种粕窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)[1]。HRV能反映心臟自主神經(jīng)活動，心力衰竭患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)活性增強，迷走神經(jīng)活動下降，可出現(xiàn)HRV降低。李占全等[2]研究認為DCM患者HRV降低更為明顯。因為HRV降低的水平與心臟自主神經(jīng)功能紊亂的嚴重程度具有高度相關(guān)性，因此，DCM患者發(fā)生惡性心律失常及猝死的風險非常大。同時交感神經(jīng)活性增強，導致血漿兒茶酚胺濃度升高，對心肌產(chǎn)生毒性，并增加心室復極離散度，易發(fā)生心律失常。

美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常[3]，包括運動誘發(fā)的心律失常，急性心肌梗死、圍術(shù)期心律失常和心力衰竭相關(guān)的心律失常。美托洛爾可以通過減慢心率，降低室壁張力，降低心肌耗氧量，預(yù)防心肌重構(gòu)，降低惡性心律失常及心源性猝死的風險[4]。DCM早期存在心肌損傷等心臟結(jié)構(gòu)的改變，晚期出現(xiàn)HF癥狀和體征，整個過程都存在誘發(fā)及加重心律失常的條件，因此可以通過使用美托洛爾來控制心室率，減少心肌氧耗，從而延緩病變進展。

美托洛爾治療DCM的療效已獲得國內(nèi)外學者的肯定。蘇欣等[5]報道，通過美托洛爾治療DCM，可明顯改善患者的心功能，心率顯著減慢、LVEF也明顯提高，這與本組研究結(jié)果類似，進一步肯定了美托洛爾對DCM的療效。鐘潔珠[6]研究報道，給予42例DCM患者美托洛爾持續(xù)治療6個月后，患者心力衰竭及心律失常等明顯緩解，治療總有效率達90.48%。

曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血和代謝治療藥物，是3-酮酰基輔酶A瘤解酶抑制劑，能選擇性地抑制線粒體酶，有效地抑制缺血心肌內(nèi)游離脂肪酸的氧化，促進葡萄糖有氧氧化，增加缺氧狀態(tài)下的心肌細胞對腺苷二磷酸（ATP）的利用，防止鈣離子超載，從而減少誘發(fā)觸發(fā)活動。同時曲美他嗪可以進一步降低心力衰竭患者交感神經(jīng)的活性，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[7-8]，從而改善DCM患者心功能[9]。李香[10]通過總結(jié)曲美他嗪治療70例DCM患者的經(jīng)驗報道，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用曲美他嗪可以更有效地改善原發(fā)性DCM患者的心功能，可作為治療的輔助用藥。

眾多的臨床及試驗研究報道，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾或曲美他嗪均可以明顯改善DCM患者的心功能，改善心力衰竭[11]，但是關(guān)于美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療DCM療效研究報道相對較少，而且聯(lián)合用藥與單一用藥的療效比較更是鮮有報道。因此，本組研究通過隨機對照研究，比較單一美托洛爾或曲美他嗪組和聯(lián)合美托洛爾及曲美他嗪對于改善DCM患者癥狀體征的療效差異。

本研究結(jié)果顯示，三組患者治療后LVEDd均較治療前降低，而LVEF值、HRV則較前升高，說明美托洛爾和（或）曲美他嗪都有利于心功能的改善。但是，通過本組研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療后，上述各項指標較單純用藥改善更明顯，提示聯(lián)合美托洛爾和曲美他嗪對心功能和心臟自主神經(jīng)活動有更好的改善作用，從而延緩心力衰竭進展，減少室性心律失常的發(fā)生，預(yù)防由此導致的心源性猝死，最終改善患者的生活質(zhì)量及長期生存率。本組研究中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示該聯(lián)合治療策略是安全、有效的?；诒狙芯繕颖緮?shù)量有限，而長期的療效和評價也需要更多的臨床觀察。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合美托洛爾及曲美他嗪可更有效地改善DCM患者的心功能及HRV，從而改善患者長期預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.043

:B

:1009-5519（2015）12-1861-03

2015-01-15）

龔楊（1985-），男，湖北荊州人，主要從事急診臨床工作；E-mail：33090759@qq.com。