謝繼勇

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402465）

鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床評(píng)價(jià)

謝繼勇

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402465）

目的比較鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法將2012年1月至2013年5月收治的46例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨機(jī)分為兩組，分別接受鎖骨鉤鋼板治療（A組）和紐扣鋼板治療（B組），每組各23例。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量）及住院時(shí)間，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月（取內(nèi)固定前）及術(shù)后15個(gè)月（取內(nèi)固定后3個(gè)月）通過視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）及Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CMS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，并記錄兩組的手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與A組比較，B組患者的切口長度較短，出血量較少，但手術(shù)時(shí)間較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無內(nèi)固定失敗患者，但B組患者優(yōu)良率（95.65%）高于A組（73.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前VAS、ASES及CMS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后 12、15個(gè)月的VAS評(píng)分及改善值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組患者ASES、CMS評(píng)分均高于A組，且ASES、CMS評(píng)分改善值均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的主要并發(fā)癥為肩痛和異物感，癥狀較輕，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與鎖骨鉤鋼板相比，紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果較優(yōu)，且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響較小。

肩鎖關(guān)節(jié)； 脫位； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 功能恢復(fù)； 治療結(jié)果； 鎖骨鉤鋼板； 紐扣鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)是肩胛帶部位4個(gè)關(guān)節(jié)之一，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的關(guān)節(jié)損傷，多由直接暴力作用引起，占肩關(guān)節(jié)損傷的12%，可導(dǎo)致肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法較多，對(duì)于有明顯移位的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療已成為首選[3]。放置內(nèi)固定可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可防止受損關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷，在Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用較為廣泛[4-5]。目前常用的內(nèi)固定方法較多，其中以鎖骨鉤鋼板最為常見[6]，而近年來發(fā)現(xiàn)紐扣鋼板治療在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中有較好的效果[7]。目前比較2種內(nèi)固定療效的隨機(jī)對(duì)照研究不多，故為探討治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最優(yōu)內(nèi)固定方式，本文將鎖骨鉤鋼板與紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年5月收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者46例，均為TossyⅢ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未合并鎖骨骨折或同側(cè)肩部其他部位骨折、脫位；（2）急性關(guān)節(jié)脫位；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）有完整術(shù)后隨訪資料。排除意識(shí)不清、精神異常及依從性差患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，鎖骨鉤鋼板治療組（A組）和紐扣鋼板治療組（B組）各23例。A組患者中男12例，女11例；平均年齡（32.27±5.07）歲；患側(cè)分類：左側(cè)16例，右側(cè)7例；損傷機(jī)制：直接暴力損傷16例，間接暴力損傷7例；致傷原因：交通傷17例，墜落撞擊傷6例。B組患者中男14例，女9例；平均年齡（29.11± 4.21）歲；患側(cè)分類：左側(cè)15例，右側(cè)8例；損傷機(jī)制：直接暴力損傷17例，間接暴力損傷6例；致傷原因：交通傷17例，墜落撞擊傷6例。兩組患者性別、年齡、患側(cè)分類、損傷機(jī)制及致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均于狀態(tài)穩(wěn)定后，采用頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉，取沙灘位，A、B兩組患者分別接受鎖骨鉤鋼板治療和紐扣鋼板治療，手術(shù)方法分別參考文獻(xiàn)[6-7]放置相應(yīng)的內(nèi)固定，固定完成后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并檢查肩鎖關(guān)節(jié)固定后的穩(wěn)定性，然后修復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口。手術(shù)期間密切關(guān)注患者生命體征，術(shù)后關(guān)注并發(fā)癥情況。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量）及住院時(shí)間，術(shù)后參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者進(jìn)行隨訪，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月（取內(nèi)固定前）及術(shù)后15個(gè)月（取內(nèi)固定后3個(gè)月）通過視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）及Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（CMS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較 與A組比較，B組患者的切口長度較短，出血量較少，但手術(shù)時(shí)間較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

注：與A組同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

組別n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）A組B組23 23 71.24±6.53 92.73±8.80a8.53±0.84 6.21±0.66a86.42±7.06 72.16±5.25a13.75±2.03 14.26±1.85

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較 兩組均無內(nèi)固定失敗患者，但B組患者優(yōu)良率（95.65%）高于A組（73.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)前VAS、ASES及CMS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12、15個(gè)月的VAS及改善值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組患者ASES、CMS評(píng)分均高于A組，且ASES、CMS評(píng)分改善值均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組同指標(biāo)同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別VAS A組B組ASES A組B組CMS A組B組術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后15個(gè)月 改善值8.51±1.24 9.02±1.37 4.25±0.96a3.64±1.25a1.12±0.28a0.99±0.34a7.95±0.63 8.28±0.77 23.15±2.48 24.08±2.51 72.15±6.52a81.96±5.33ab82.24±7.58a88.63±5.36ab58.10±4.52 64.75±2.67b21.68±4.13 20.24±3.52 75.30±4.98a83.72±3.71ab79.22±3.45a87.64±4.92ab59.05±6.21 66.25±5.36b

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 A組有1例出現(xiàn)肩痛，2例出現(xiàn)異物感，其中1例在內(nèi)固定取出后消失，另1例行局部封閉治療后癥狀消失；而B組僅1例有肩痛癥狀，無異常感。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，可在各方向微動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其穩(wěn)定性對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)正常功能及構(gòu)成有重要意義[3，6]。肩鎖關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其穩(wěn)定性依賴喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和三角肌及斜方肌的腱性附著部分，從生物力學(xué)角度分析發(fā)現(xiàn)，由于喙鎖韌帶產(chǎn)生的力矩較大，因此喙鎖韌帶在維持穩(wěn)定性中起重要作用，而肩鎖關(guān)節(jié)重度脫位患者常伴有喙鎖韌帶斷裂[9]。由于直接暴力或間接暴力是導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要機(jī)制，故在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療中應(yīng)考慮相關(guān)韌帶的損傷情況。喙鎖韌帶斷裂不僅會(huì)引起肩鎖關(guān)節(jié)無法復(fù)位，而且會(huì)造成嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙，手術(shù)是改善肩關(guān)節(jié)功能障礙的首選[10-11]。內(nèi)固定治療已成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常規(guī)方法，由于目前內(nèi)固定方式較多，不同醫(yī)生的選擇存在差異，但在選擇原則上應(yīng)以符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制的內(nèi)固定為主。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者的手術(shù)時(shí)間較長，但切口長度和術(shù)中出血量均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示紐扣鋼板治療對(duì)機(jī)體的損傷較小，主要與紐扣鋼板治療的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，其選擇與皮紋Langer線方向一致的切口，不僅可減少術(shù)后切口的皮膚攣縮，也可減少瘢痕面積。在療效方面，兩組均無內(nèi)固定失敗患者，但B組的優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于Karlsson標(biāo)準(zhǔn)是從肩部活動(dòng)、疼痛癥狀、肌力及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況來綜合評(píng)價(jià)療效，故以上證據(jù)表明紐扣鋼板的治療效果優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，主要原因?yàn)殒i骨鉤鋼板治療僅利用杠桿原理保持肩鎖關(guān)節(jié)維持在復(fù)位狀態(tài)，不符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制[12]，而紐扣鋼板治療通過環(huán)形絆于鎖骨與喙突間固定，完成了喙鎖韌帶的斜方韌帶部分的重建[13]，與前者只是利用杠桿原理相比，紐扣鋼板治療符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制。

盡管療效評(píng)價(jià)中設(shè)計(jì)了肩關(guān)節(jié)功能，但僅作為其中一個(gè)子項(xiàng)目，故為綜合評(píng)價(jià)對(duì)2種內(nèi)固定對(duì)肩功能的影響，本研究還采用ASES和CMS評(píng)分其評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能情況，研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能均有改善，但B組患者評(píng)分均較高，且改善幅度也優(yōu)于A組，提示紐扣鋼板治療對(duì)肩功能的改善效果較優(yōu)，主要與紐扣鋼板治療更符合鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制有關(guān)。此外，紐扣鋼板治療的組織相容性較好，無異物感，故無需將內(nèi)固定取出，減少了患者痛苦，更易于被接受[13]。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板治療相比，紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果較優(yōu)，且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響較小，可考慮在肩鎖關(guān)節(jié)脫位修復(fù)中代替鎖骨鉤鋼板。但本研究的樣本量較小，結(jié)論需大樣本量研究支持。

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謝繼勇（1975-），男，重慶永川人，副主任醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作；E-mail：xiejiyong329@163.com。